Версия для печати

Проект методических рекомендаций

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ (ПОЛИТРАВМЕ). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) (ПРОЕКТ)

Агаджанян В.В.

Кафедра интегративной травматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,

 г. Кемерово, Россия,

Государственное автономное учреждение Кемеровской области

 «Областной клинический  центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

 

Нормативные правовые акты, используемые для разработки клинических рекомендаций

 

- приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 N 26374);

 -  приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;

   -  приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимся шоком»;

  - приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г.  № 1394н
"Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.03.2013 N 27757);

  - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;

   - приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01 декабря 2005 г. № 752н  «Об оснащении санитарного автотранспорта» (с  изменениями от 31.03.2008 г. N 154н).

   - приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1090н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах мужских мочеполовых органов, инородном теле в мужских мочеполовых органах, избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27531);

    - приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1123н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27534);

             - приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1384н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.02.2013 N 27052);

    - приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1389н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.02.2013 N 26916);

    - приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1390н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах головы" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.03.2013 N 27693);

- приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.03.2013 N 27683);

- приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.07.2015 N 38073).

 

 

 

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций

World Health Organization, Cochrane Reviews, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American College of Surgeons Committee on Trauma, International Association For the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC), International Society of Surgery, Societe International de Chirurgie, International Trauma Life Support (ITLS), Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицинских катастроф (WAEDM).

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее количество природных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов и террористических актов существенно изменили структуру механических повреждений при политравме. Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травматические повреждения, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [7, 9, 11]. 

Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения.  Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а инвалидность составляет 25–45 %. Смертность от политравмы в России занимает второе место в мире и составляет 65,5 на 100 000 населения и, самое главное, это на 70 % трудоспособное и молодое население, получившее травмы в ДТП (65 %) и при падении с высоты (25 %) [7–9, 11–13].

В связи с этим проблема диагностики и лечения политравм является одной из наиболее актуальных.

Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой, необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании первичной медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [9, 12]. При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате раненый погибает из-за проблем с дыханием, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой [7, 8, 12].

С каждым годом объем информации по различным аспектам политравмы увеличивается, что обусловлено крайним многообразием форм и сочетаний повреждений при политравмах, относительно малым числом наблюдений у каждого автора и как следствие этих факторов – трудностью в формулировке выводов и рекомендаций по лечению политравм, тем более по отношению к лечебно-профилактическим учреждениям разного уровня (муниципального, регионального, федерального). Уместно подчеркнуть и междисциплинарный характер этой проблемы.

Все это требует оценки и суммирования всех имеющихся в настоящее время данных по организации медицинской помощи при множественной и сочетанной травме  для разработки и принятия согласованных Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с политравмой.  Представленный проект клинических рекомендаций подготовлен на опыте более 3 тысяч наблюдений.

 

Терминология и классификация политравм

Приведенные терминологические уточнения имеют организационно-практический смысл. В настоящее время концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о шоке при тяжелой травме динамической научно-практической концепцией травматической болезни. При этом успехи в ее лечении могут быть обусловлены изменением сложившейся системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики и лечения.

Травма (греч. trauma – рана, телесное повреждение; син. повреждение) – нарушение целостности и функции тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского, 1984).

Изолированная травма — повреждение одного анатомо-функционального образования опорно­двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, поврежде­ние сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки — брюшная полость или разрыв легкого — грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д.

Множественная травма — повреждение не­скольких анатомических образований (органов) в пределах одной анатомической области или по­лости. Например, перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д.

Сочетанная травма — наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направлен­ности. Например, перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента ко­нечности, ушиб головного мозга и разрыв селезен­ки и т.д.

Комбинированная травма — повреждение, по­лученное в результате одновременного или после­довательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термиче­ского, радиационного, химического и др.

Политравма — сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбиниро­ванные травмы, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи.

Политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.

Политравма — это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой по­литравме [7-10]. Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждений, что должно учитываться при сортировке и оказании медицин­ской помощи. При политравме повреждения конечностей наблюда­ются в 86 % случаев, головы — в 69 %, груди — в 62 %, живота — в 36 %, таза — в 28 %, позвоночни­кА — в 19 %. Среди всего количества травмирован­ных больных пострадавшие с политравмой состав­ляют 20–25 %, а при катастрофах — 50–75 % [9, 12, 13].

Приведенные терминологические уточнения имеют организационно-практический смысл. В настоящее время концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о шоке при тяжелой травме динамической научно-практической концепцией травматической болезни. При этом успехи в ее лечении могут быть обусловлены изменением сложившейся системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики и лечения.

Патофизиология политравмы. Политравма рас­сматривается как системная травматическая бо­лезнь, развивающаяся при тяжелых сочетанных травмах и определяющая главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики.

Системная травматическая реакция продуцирует в целом системный воспалительный ответный син­дром. Специфические патогенетические факторы за­висят от одномоментного повреждения нескольких областей тела и характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.

Особенностью политравмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреж­дений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных ослож­нений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения — это патофизиологиче­ская констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреж­дении двух и более анатомо-функциональных об­ластей проявляются шоковым состоянием.

Термин «политравма» прочно вошел в научно-практический обиход отечественной и зарубежной медицины (табл.1). Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больниц это слово, подобно термину «шок», явля­ется сигналом опасности, толчком к началу экс­тренных диагностических и лечебных мероприя­тий [7–10, 13, 14].

Клиника. Клинические проявления политрав­мы зависят от тяжести травматической болез­ни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода.

Патогенетическая классификация периодов те­чения травматической болезни

            I.                Период острой реакции на травму (шоковый), соответ­ствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы синдрома полиорганной дисфункции (СПОД), может продолжаться от нескольких часов до двух суток от момента травмы

         II.                Период ранних проявлений и осложнений (постшоковый или промежуточный) — начальная фаза СПОД — характеризу­ется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем, продолжительность составляет с 3-х по 7-е сутки.

       III.                Период поздних проявлений — развернутая фаза СПОД, наступает после 7-х суток и отличается развитием осложнений, что  определяет прогноз и исход болезни.

       IV.                 Период реабилитации — при благопри­ятном исходе, характеризуется полным или не­полным выздоровлением.

Вышеизложенная кон­цепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОД, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетиче­ски связанные звенья единого процесса — травматической болезни [8, 16, 21].

Первый период — травматический шок — синдром перфузионного дефицита (острых рас­стройств гемодинамики) в ответ на тяжелое ме­ханическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

Второй период травматической болезни харак­теризуется развернутой клиникой СПОД — нару­шениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения, травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болез­ни полиорганная недостаточность является ре­зультатом генерализованного системного воспалительного ответа на повреждение. Степень ее выраженности корре­лирует со степенью тяжести травмы. СПОД следу­ет рассматривать как тяжелую степень синдрома системного  воспалительного ответа (ССВО) [8, 16, 21].

Третий период — период поздних проявлений травматической болезни — при благоприятном те­чении характеризуется развитием восстановитель­ных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных в этот период наступают дистрофические и скле­ротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмо­ны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбо­флебиты, сепсис. Этот период может продолжать­ся месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление исходных (до травмы) показате­лей гемоглобина может расцениваться как один из признаков завершения позднего периода проявле­ний травматической болезни.

Четвертый период травматической болезни — период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением (инвалидизацией) [9–10, 12, 15, 17].

Организация помощи

В Российской Федерации осознание пробле­мы политравмы на государственном уровне при­вело к созданию специализированных центров и отделений политравмы в большинстве областных центров и в крупных городах.

Снижение летальности от травм за рубежом связывают с открытием травматологических цен­тров (США, Англия) или клиник Unfallchirurgie (Германия. Швейцария, Австрия), дополнитель­ным обучением и систематическими тренировка­ми специалистов, а также с хорошим оснащением [13, 15, 17].

В Российской Федерации так же, как и за рубежом,  созданы травмоцентры  трех уровней — в зависимости от объема оказания медицинской помощи, на базе област­ных, центральных городских и районных больниц, а также больниц скорой медицинской помощи [1–6].

За годы реализации мероприятий федеральных программ «Здоровье» и «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 гг.» в 64 субъектах РФ, по территориям которых проходят 14 федеральных автомобильных дорог, а это 14 261 километра, с 2008 по 2011 год была организована современная система оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах.

За время реализации программ закуплено 511 автомобилей скорой медицинской помощи класса C, создано 302 травмоцентра (69 травмоцентров первого уровня, 119 – второго уровня и 114 – третьего уровня), для которых подготовлено более 4 тысяч медицинских специалистов, разработаны и внедрены в практическую деятельность научно-методические рекомендации по различным аспектам организации и оказания медицинской помощи.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» медицинская помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, должна оказываться в рамках скорой медицинской помощи (в том числе специализированной санитарно-авиационной); первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи [3].

Центр первого (высшего) уровня предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, обеспечивает круглосуточное оказание неотложной медицин­ской помощи по общей и торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, нейрохирургии, хирургии кисти, офтальмологии, челюстно-лице­вой хирургии, микрохирургии, гинекологии, уро­логии и педиатрии. При госпитализации больных с тяжелыми травмами по жизненным показаниям в другие учреждения специалисты центра оказы­вают лечебно-консультативную помощь. Трав­матологический центр первого уровня должен являться региональным центром и, как правило, обслуживать крупные города или густонаселенные районы.

В центре травмы второго уровня неотложную медицинскую помощь оказывают по общей и то­ракальной хирургии, травматологии, нейрохи­рургии, офтальмологии, гинекологии, урологии и педиатрии. Травматологический центр второго уровня обеспечивает травматологическую помощь в густонаселенном районе и/или дополняет кли­ническую деятельность и экспертизу учреждения первого уровня.

В менее населенных районах больница второго уровня служит ведущим травматологическим уч­реждением, поскольку маловероятно, что заведе­ние первого уровня может находиться поблизости. Организация перевода в отдаленные уч­реждения первого и второго уровней диктуется местными ресурсами.

В центре третьего уровня оказание неотлож­ной медицинской помощи может ограничиваться общей хирургией, нейрохирургией, травматологи­ей, гинекологией. Центр третьего уровня должен иметь возможность оказывать первую помощь большому количеству травматологических паци­ентов и иметь соглашение о переводе пациентов в другие травматологические больницы, ресурсы которых превышают ресурсы центра. Для пациен­тов с тяжелыми травмами должна быть организо­вана группа реанимации [2, 5].

Система организации экстренной медицинской помощи делится на два этапа – догоспитальный и госпитальный. До сих пор в значительной степени проблемным моментом остается преемственность при передаче пострадавшего с одного этапа на другой. Введение зон ответственности лечебно-профилактических учреждений является шагом к преодолению этого момента.

Лечение политравмы. Лечение политравмы про­водится поэтапно.

На догоспитальном этапе оказывают неотложную помощь: прекращают кровотечение, при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); при остановке сердца делают непрямой массаж и ис­пользуют медикаментозные средства; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание.

На госпитальном этапе проводят борьбу с шо­ком, которая включает стабилизацию гемодина­мики, обезболивание; надежную иммобилизацию, оксигенотерапию, коррекцию всех нарушенных функций.

Медпомощь пострадавшим с политравмами на всех этапах лечения должна оказываться настоль­ко быстро и в таких объемах, чтобы обгонять пато­логические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующих гипоперфу­зии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

В США и ряде европейских стран весьма по­пулярна концепция «золотого часа», суть которой заключается в том, что в течение 1 часа с момента получения повреждений у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции, иначе в результате тяжелых осложнений, связан­ных с необратимыми процессами в организме, может наступить летальный исход. Это положение легло в основу организации неотложной помощи: в США срок доставки пострадавших с политравма­ми в травмоцентр — 46 мин, в Германии — 18 мин [14,15].

Принципы проведения лечебно-диагностического процесса у пострадавших с политравмой

1.           Своевременность — под этим следует пони­мать проведение полноценной диагностики на протяжении первого часа пребывания в лечебном заведении.

2.           Безопасность для жизни больного: прове­дение диагностических мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в смысле не­посредственной опасности, так и опасности в ре­зультате отложения проведения лечебных меро­приятий.

3.           Синхронность проведения лечебных и диа­гностических мероприятий, которая предусматри­вает объединенность, одновременность выполне­ния безотлагательных лечебных манипуляций (в первую очередь направленных на остановку кровотечения и борьбу с шоком) и диагностических мероприятий.

4.           Оптимум объема диагностики. Полноцен­ность диагностики у пострадавших с политравмой определяется не максимально возможным объ­емом и количеством диагностических манипуля­ций и исследований, но должны учитываться огра­ничения диагностики. То есть диагностический процесс у пострадавших должен быть реализован в соответствии с принципом оптимальной диагно­стической целесообразности.

Догоспитальный этап (протокол неотложной медицинской помощи при политравме)

1.            Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2.            Освобождение и поддержание проходимо­сти верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара).

3.            Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4.            Остановка наружного кровотечения с помо­щью жгута или давящей повязки.

5.            Придание безопасного положения постра­давшему в бессознательном состоянии (физиоло­гическое положение на боку).

6.            Придание безопасного положения постра­давшему с признаками шока (с опущенным голов­ным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

1.            Выявить витальные нарушения и безотлага­тельно их устранить.

2.            Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поста­вить догоспитальный диагноз.

3.            Решить вопрос о необходимости госпитали­зации больного или отказе от нее.

4.            Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.

5.            Определить очередность госпитализации по­страдавших (при массовой травме).

6.            Обеспечить максимально возможную атравматичность и скорость транспортировки в стаци­онар.

Доврачебная медицинская помощь (фельдшер)

1.            Венепункция локтевой вены, начало внутри­венной инфузии при шоке.

2.            Введения кардиотонических и сосудосужи­вающих средств при критическом снижении арте­риального давления.

3.            Введение дыхательных аналептиков при за­труднении дыхания.

4.            Продолжение самых простых мероприятий сердечно-легочной реанимации, адекватное обез­боливание.

5.            Перевод закрытого напряженного пневмото­ракса в открытый (с помощью толстых игл).

Первая врачебная медицинская помощь

1.            Устранение факторов, которые угрожают не­посредственно жизни потерпевших.

2.            Поддержка функции жизненно важных орга­нов.

3.            Профилактика тяжелых осложнений.

 Катетеризация магистральной вены в обяза­тельном порядке (в случае необходимости (по показаниям) катетеризация подключичной или бе­дренной вены) или венесекция.

4.            Адекватная гемодилюция.

5.            Дополнительная регионарная местная ане­стезия — вагосимпатическая и футлярная блокады.

6.            Конечная остановка кровотечения — нало­жение кровеостанавливающего зажима на круп­ный сосуд или лигатуры, если не удается остано­вить кровотечение другим методом.

7.            Катетеризация или пункция мочевого пузыря.

8.            Интубация трахеи.

9.            Проведение трахеотомии — по показаниям.

10.         Удаление слизи и санация бронхиального дерева, предупреждение отека легких, борьба с ды­хательной недостаточностью.

11.         Торакопункция при напряженном гемото­раксе.

Первоочередные задачи догоспитального этапа

1.            Проблема нормализации дыхания.

2.            Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).

3.            Проблема обезболивания (трамадол, мора- дол, набуфин, малые дозы кетамина 1–2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4.            Наложение асептических повязок и транс­портных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

1.            Временная остановка кровотечения.

2.            Балльная оценка тяжести состояния боль­ных: ЧСС, АД, индекс Альговера (шоковый ин­декс, ШИ), пульсоксиметрия (Sa0₂).

3.            При систолическом АД < 80 мм рт. ст., пуль­се > 110 в 1 мин, Sa0₂ < 90 %, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4.            Реанимационное пособие должно включать:

—             при Sa0₂ < 94 % — ингаляция кислорода че­рез лицевую маску либо носовой катетер;

—             при SaO, < 90 % на фоне оксигенотерапии — интубация трахеи и перевод на ВИВЛ или ИВЛ;

—             катетеризация периферической/централь­ной вены;

—             инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12–15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристал­лоидов, исключая введение 5% раствора глюкозы);

—             анестезия: промедол 10–20 мг или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локаль­ная анестезия в местах переломов 1% раствором лидокаина;

—             преднизолон 1–2 мг/кг;

—             транспортная иммобилизация.

5.            Транспортировка в лечебное учреждение на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

Протокол транспортировки пострадавших с политравмой в лечебное учреждение

Первые 60 мин («золотой час») решают, жить или не жить пострадавшему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само- и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается в очаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП, в реани­мобиле. Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факторов. Однако врачу необходимо решать следующие задачи:

1.      Выявление и устранение явлений, угрожаю­щих жизни в данный момент.

2.      Выявление причин, которые могут привести к возникновению жизнеопасных нарушений, опре­деление локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза.

3.      Профилактика опасных для жизни осложнений.

4.      Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет от­деления политравмы) в зависимости от ведущего повреждения и способа эвакуации [7, 9, 11, 12, 15, 17].

На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь пострадавшим с должна осуществляться  бригадами скорой медицинской помощи, в состав которой должны входить врач анестезиолог-реаниматолог и 2 фельдшера (или 2 медицинских сестры-анестезиста) [2, 3]. Доставка пострадавших с места происшествия в организации, оказывающие профильную медицинскую помощь должна осуществляться с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса C, а при его отсутствии – бригадами скорой медицинской помощи с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса B (на расстояние не более 100 километров), оснащенными в соответствии со стандартом оснащения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 г. N 752 “Об оснащении санитарного автотранспорта" (с изменениями от 31.03.2008 г. N 154н) [6], либо с использованием авиационного транспорта. При чрезвычайных ситуациях, одновременном поступлении нескольких вызовов могут быть привлечены линейные бригады скорой медицинской помощи.

Межгоспитальная транспортировка пострадавшего с политравмой осуществляется  только в сопровождении  специализированной бригады на реанимобилях. Транспортная бригада состоит из четырех человек (реаниматолог, медсестра-анестезист, водитель-санитар, нейрохирург, травматолог или хирург, при необходимости выезжают несколько специалистов.  Комплектация реанимобиля должна полностью соответствовать приказу Минздравсоцразвития России N 752 от 01.12.2005 [6].

Важным этапом в подготовке пострадавшего с политравмой к проведению транспортировки является оценка степени тяжести состояния, которая включает:

1. Оценку системы дыхания.

2. Оценку системы кровообращения.

3.Оценку неврологического статуса.

4. Оценку состояния внутренних органов.

5. Оценку состояния скелетно-мышечной системы.

Окончательное решение о транспортабельности пострадавшего принимает врач-реаниматолог лечебно-транспортной бригады.

Абсолютные противопоказания для транспортировки: агональное состояние.

Относительные  противопоказания для транспортировки: продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. После остановки кровотечения и стабилизации состояния пострадавший  транспортируется в многопрофильную клинику.

 

Госпитальный этап.  Основными причинами смерти от травм в ле­чебных учреждениях являются шок и кровопотеря, в связи с этим необходимо орга­низовать своевременную диагностику и лечение пациента в первые часы после госпитализации. Больные с политравмой должны  посту­пать в отделение интенсивной терапии или в хорошо оснащенную противошоковую палату [2, 4].

Обследование пациентов с политравмой

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у по­страдавших собирают по системе AMPLE.

Анамнез по системе AMPLE

Allergies — аллергия.

Medications — употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь.

Previous illnesses — сопутствующие заболева­ния.

Last meal — время последнего приема пищи.

Events surrounding injury — время и обстоятель­ства травмы.

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосу­дов, спинного мозга и нервов, а целенаправлен­ный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.

При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1.           Неотложный осмотр-проверка:

—             пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

—             одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

—             как можно более быстрое раздевание паци­ента.

2.           Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

—             обеспечение двух доступов к большим венам;

—             обеспечение проходимости дыхательных пу­тей, включая интубацию;

—             дренаж плевральной полости;

—             операции для спасения жизни.

3.            Обеспечение оксигенации и перфузии:

—             замещение объема;

—             дыхание;

—             гемодинамический и вентиляционный мо­ниторинг.

4.            Неотложная диагностика.

Клиническая:

—             голова, грудь, живот, таз, позвоночник, ко­нечности;

—             неврологические выпадения, перифериче­ская пульсация;

—             катетер в мочевом пузыре, измерение поча­сового диуреза.

Лабораторная:

_        кислотно-основное состояние

           (pH, pO₂, pCO₂, НСО3, ВЕ, Na⁺ ,  К⁺, Сl^-, Са⁺⁺_,  лактат, глюкоза);

—             гемограмма (Hb, Ht, PLT, повторный контроль);

—             свертываемость крови (ПТВ, ПТИ, МНО, фибриноген, АЧТВ);

—             группа крови, перекрестная проба на совме­стимость;

—             активность ферментов печени, мочевина, креатинин;

—             токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоноч­ника (боковая).

Компьютерная томография — черепа, позво­ночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на ко­нечностях, отрыве конечности, ее проксимальной травме.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG.

5.            Неотложная терапия:

—             лечение шока;

—             стабилизация дыхания;

—             первичные хирургические вмешательства;

—             интенсивная терапия.

Этапы диагностики и лечения

В первые минуты в противошоковой палате или отделении интенсивной терапии диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставят задачу устранения угро­зы опасных для жизни симптомов.

Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD [15].

A (airway) — дыхательные пути, контроль шей­ного отдела позвоночника.

В (breathing) — дыхание.

С (circulation) — обеспечение циркуляции кро­ви (непрямой массаж сердца, остановка кровоте­чения, инфузионная терапия).

D (disability) — неврологический статус.

Е (environment) — раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу.

Phase Alpha — операции по спасению жизни — мероприятия в течение I мин.

Phase Bravo — неотложные немедленные меро­приятия в течение 5 мин.

Phase Charlie — неотложные обязательные ме­роприятия в течение 1 часа 30 мин.

Phase Delta — комплексная диагностика и лече­ние.

Существенное улучшение результатов лечения пострадавших с политравмой достигается за счет внедрения многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, называемых тактикой damage control. Идея заключается в поэтапном разделении хирургического вмешательства:

1-й — неотложное оперативное вмешательство на фоне декомпенсированного состояния постра­давшего для спасения его жизни и вынужденно со­кращаемое для жизнеспасательных мероприятий (остальной объем операции переносится на 3-й этап);

2-й — за счет интенсивной терапии восстанав­ливаются жизненно важные функции до уровня субкомпенсации;

3-й — завершается выполнение полного объема вмешательства.

При травмах конечностей с переломами длин­ных трубчатых костей и тяжелым сочетанным ком­понентом 1-й этап заключается в жесткой фикса­ции переломов быстрыми малотравматичными внеочаговыми способами с целью предупрежде­ния развития тяжелых осложнений. Обычно при­меняются модули аппаратов Илизарова (либо стержневые аппараты). 2-й этап — интенсивная терапия длится от суток до недель и соответству­ет 3-му периоду травматической болезни, когда операции противопоказаны. На 3-м этапе (соот­ветствует 4-му периоду травматической болезни) выполняется точная репозиция и окончательная фиксация переломов.

Использование тактики damage control позво­ляет снизить летальность в равноценной группе с 66,5 % (без ее применения) до 20,1 % (с ее приме­нением) [7–9, 13, 18, 19, 23].

После завершения клинического, рентгено­логического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует под­считать балльную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.

Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GSC), разработанную в универси­тетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (Injury Severity Score — ISS), предложен­ную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS — Polytraumaschlussel (ключ политравмы — Ганно­верский код), разработанный Н. Tscherne.

GSC — шкалу комы Глазго используют для классификации степени неврологических нару­шений, глубины расстройств сознания после трав­мы головного мозга.

Шкала тяжести травм (ISS), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (вклю­чая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Сте­пень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и со­ставляет оценку по ISS.

Шкала PTS — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тя­жести политравмы позволяет стандартизировать  и  классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Вычисление общей степени тяжести трав­мы возможно путем простого сложения баллов, по­лученных для шкалы комы Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска (табл. 2) [9, 12, 13].

Шкала оценки тяжести состояния  Pape H-C (2005) позволяет объективно оценить степень тяжести состояния, степень повреждений и функциональное состояние пострадавших с политравмой (табл. 3) [22, 23].

 

Этапы лечения пострадавших с политравмой

Первый этап  — реанимация

Проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации ды­хания, восстанавливают кровообращение, про­водят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корри­гируют солевой и щелочной обмен, производят анальгезию и седирование. Параллельно с меро­приятиями по спасению жизни в этой фазе про­водят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спин­ного мозга. К манипуляциям первых минут отно­сят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмо- или гемо­торакс, относительными показаниями — подкож­ную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с наруше­нием дыхания. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности крово­обращения никакие другие диагностические ме­роприятия не проводят, так как считают показан­ной немедленную лапаротомию.

Приоритет имеют неотложные хирургические вмешательства для остановки массивного крово­течения в полости тела, декомпрессивная трепа­нация, устранение тампонады сердечной сумки, то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Все эти мероприятия прослеживаются и на­правляются с помощью адекватного мониторин­га. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важной считают адекватную стаби­лизацию переломов длинных костей, нестабиль­ных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

Второй этап — срочные  операции

Производят операции по жизненным пока­заниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосу­дов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с по­литравмами выполняют необходимый объем хи­рургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каж­дом конкретном случае определяют хирург и ане­стезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно.

К этим опера­циям относят:

—      трепанацию черепа для устранения сдавле­ния мозга или при открытом повреждении мозга;

—      оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов;

—      операции при повреждении магистральных сосудов;

—      хирургическую обработку сильно кровоточа­щих ран, особенно лицевого черепа;

—      хирургическую обработку и остеосинтез от­крытых переломов, открытых повреждений суста­вов, ран со свободно лежащими сухожилиями, со­судами, нервами;

—      фасциотомию при компартмент-синдроме;

—      внешнюю фиксацию при нестабильных по­вреждениях тазового кольца;

—      ампутацию конечности;

—      устранение грубой скелетной нестабильно­сти при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

При сочетанных травмах живота и нестабиль­ных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стаби­лизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени пе­ред восстановлением магистрального сосуда ста­билизируют перелом аппаратом внешней фикса­ции или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адек­ватного дыхания, коррекции нарушений водно­электролитного и кислотно-щелочного равно­весия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в кон­троле за зрачками, температурой тела, мочевыде­лением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повтор­ных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

Третий этап — стабилизация состояния

После выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения ин­тенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей си­стемы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6–12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе вы­полняют компьютерную томограмму черепа, рент­генографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Принима­ется стратегия лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальных газов крови, из хи­рургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию перело­мов.

Четвертая фаза — отсроченные операции

Стабилизируют все диагностированные пере­ломы конечностей. Переломы длинных трубча­тых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночни­ка имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, преду­предить дальнейшую травматизацию тканей, оста­новить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренаж­ным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновременные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции прово­дят одновременно или последовательно через 1–2 часа после окончания первой.

Перечень отсроченных оперативных вмеша­тельств, выполняемых после гарантии витальных функций:

—      нестабильные повреждения позвоночника;

—      перелом диафиза плечевой кости, костей го­лени;

—     повреждения, без первичного лечения кото­рых имеется угроза потери функции;

—      раннее наложение первичных швов;

—      пластическое закрытие раны;

—      ранняя смена метода фиксации (смена аппа­рата на гвоздь);

—      реконструкция суставов;

—      периферический остеосинтез;

—      переломы лицевого черепа, челюстей.

Пятый этап — реабилитация

Производят неотложные операции и комплекс­ное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, во­дно-электролитное и кислотно-щелочное равно­весие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие спе­циалисты, производят раннее наложение первич­ных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на интрамедуллярный стержень или пластину), рекон­струкцию суставов [7–10].

 

Уважаемые коллеги!
Мы будем признательны и благодарны за высказанные мнения по всем самым важным разделам проекта.
Текст проекта клинических рекомендаций размещен также в журнале "Политравма" 4/2015.

Все отзывы, пожелания и предложения можно высказать в письме с темой «Проект клинических рекомендаций» на адрес редакции: info@gnkc.kuzbass.net, irmaust@gnkc.kuzbass.net, pressa@gnkc.kuzbass.net.