Версия для печати

Рефераты диссертаций и публикаций

Источник: Miyake T, Okada H, Kanda N, Yamaji F, Okamoto H, Ushikoshi H, et al. Multiple trauma including pelvic fracture with multiple arterial embolization: an autopsy case report = Multiple trauma including pelvic fracture with multiple arterial embolization: an autopsy case report. Множественная травма с переломом таза и множественная артериальная эмболизация: описание клинического случая с аутопсией. Thromb J. 2020; 18:3. doi: 10.1186/s12959-020-00217-y.

 

Актуальность. Перелом таза с высокоэнергетической травмой ассоциируется с высокой смертностью, особенно у мужчин. Тяжелая множественная травма, обширное кровотечение и введение эритроцитарной массы прогнозируют смертность у пожилых людей с переломом таза. В данном обзоре рассматривается редкий случай множественной артериальной эмболизации после перелома таза.

Презентация случая. Мужчина (возраст − 83 года) был доставлен в больницу после столкновения с автомобилем. Пострадавший управлял мотоциклом. При поступлении у него была диагностирована множественная травма, включающая переломы ребер, гемоторакс, переломы поперечного отростка в поясничной области, повреждения правой вертлужной впадины, левой надпочечной железы и печени. Пациент получил массивное переливание и тнанскатетерную артериальную эмболизацию по причине экстравазации из правой верхней ягодичной артерии и левой надпочечной железы. На второй день заметно увеличились уровни креатинин-киназы и миоглобина в сыворотке, что было связано с ишемией в правой нижней конечности. Ампутация правой конечности выше колена выполнена через 12 часов после происшествия. Однако уровни белка после ампутации оставались на высоком уровне, что привело к острому повреждению почек, которое лечили методом гемодиафильтрации на третий день в больнице. Медленный низкоэффективный продленный гемодиализ и плазмообмен проводились на четвертый день пребывания в больнице. Несмотря на лечение, состояние гемодинамики не улучшилось. Пациент умер на восьмой день. Аутопсия показала некроз подвздошно-поясничной мышцы и пищеварительного тракта.

Выводы. Причинами смерти были устойчивый рабдомиолиз, тяжелая гипотензия повздошно-поясничной мышцы и перитонит из-за некроза пищеварительного тракта. Множественная артериальная эмболизация, вызванная истощающей коагулопатией при множественной травме, может быть причиной неудовлетворительного исхода в данном случае.   

 

 

Источник : Marsden NJ, Tuma F. Polytraumatized Patient = Пациент с политравмой. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020

 

Фрагмент статьи

Термин "политравма" часто упоминается в травматологии и в литературе. Он относится к множественным повреждениям органов или их систем. Данное состояние противопоставляется изолированному повреждению. Оценка, лечение и прогноз политравм значительно отличаются от изолированных повреждений.

Политравма оказывает значительное влияние на состояние здоровья и оказываемую врачебную помощь. Миллионы пациентов с травмами обращаются за медицинской помощью. При этом значительная часть травм оказывает влияние на жизнь пациентов и приводит к некоторым ограничениям. Основной причиной смертельных исходов от травмы в мире являются дорожно-транспортные происшествия, после чего идут убийства и самоубийства.

Определение особенностей смертности от травмы стало основным мотивом основания травматологических сообществ и крупных травматологических центров в попытках усовершенствования лечения на начальных этапах травмы. Профессор Richard Cowley является автором термина "золотой час". Он проводил наблюдения в Балтиморе, США, и в американской армии во время Второй Мировой войны и пришел к выводу, что основной процент смертей происходит в первые 60 минут после травмы.

Дальнейшие исследования смертности от травм показали трехмодальный характер распределения. Данная модель описывает смертельные исходы травматических повреждений в трех этапах: немедленный, ранний и поздний.

Немедленные и ранние смертельные исходы составляют почти 80 % смертей в первые часы после травмы (обычно в результате черепно-мозговой травмы или большой кровопотери).

Поздние смертельные исходы происходят в течение дней или недель после травмы и обычно связаны с полиорганной недостаточностью или сепсисом. Из-за высокой смертности медикам необходимо принимать принципы организованного подхода к начальному лечению пациентов.

Протоколы лечения помогают медицинским бригадам в принятии решений и предлагают систематический подход, чтобы улучшить исходы лечения. Первичная оценка основана на системе ABCDE − Airway (проходимость дыхательных путей), Breathing (дыхание), Circulation (гемодинамика), Disability (неврологический статус), Exposure (воздействие среды).

 

 

Источник : Zhang GX, Chen KJ, Zhu HT, Lin AL, Liu ZH, Liu LC, et al. Preventable deaths in multiple trauma patients: the importance of auditing and continuous quality improvement = Предотвратимая смерть у больных с множественной травмой: значение контроля и постоянного улучшения качества. World J Surg. 2020; 44(6):1835‐1843. doi:10.1007/s00268-020-05423-3

 

Актуальность. Ошибки на догоспитальном этапе лечения, в процессе сортировки и реанимации являются основным источником предотвратимых и потенциально предотвратимых смертельных исходов у больных с множественной травмой. Стандартные методы определения предотвратимой, потенциально предотвратимой и непредотвратимой смерти включают клинические руководства ATLS, шкалу тяжести травмы (ISS) и шкалу TRISS.

Методы. Данные о травмах собраны перспективно и исследованы ретроспективно за период с 1 января 2018 по 31 декабря 2018 г. Все случаи смертельных исходов от травмы рассматривались комитетом по травме. Стандартизированная форма использовалась для документации процесса лечения во время собрания, а окончательный вердикт (предотвратимая смерть или нет) согласовывался и подписывался каждым членом комитета. Причины смерти были классифицированы как тяжелые повреждения, несоответствующее или позднее обследование, несоответствующее или отсроченное лечение, неправильное решение, недостаточное наблюдение или отсутствие соответствующего контроля.

Результаты. Всего за период исследования было госпитализировано 1913 пациентов, у 82 из которых была обширная травма (ISS > 15 баллов или активация бригады травматологов). Из 82 пациентов с обширной травмой смерть от травмы зафиксирована в 8 случаях (1 смертельный исход посчитали предотвратимым, 7 − непредотвратимыми). Результаты программы улучшения эффективности работы больницы и программы безопасности пациента показывают, что основные принципы поддержки жизненных функций должны быть соблюдены в ходе первичного обследования с применением рентгенографии (груди и таза) и фокусированной сонографии при травме, которое проводит лицо, подходящее по критериям активации бригады травматологов согласно рекомендациям ATLS.

Выводы. Механизмы устранения ошибок в лечении больных с множественной травмой имеют большое значения для улучшения качества лечения травмы. Регулярный контроль в отделениях травматологии является одним из наиболее важных аспектов улучшения производительности и должен проводиться в каждом крупном травматологическом центре в материковом Китае. Он может улучшить процессы лечения травмы, умения принимать решения и практические навыки при постоянном улучшении качества лечения со снижением смертности в данной группе пациентов.

 

 

 

Источник : Howie W, Scott-Herring M, Pollak AN, Galvagno SM Jr. Advanced prehospital trauma resuscitation with a physician and certified registered nurse anesthetist: the shock trauma "Go-Team" = Усовершенствованная догоспитальная реанимация при травме, выполняемая врачом и сертифицированным зарегистрированным анестезистом: The Shock Trauma "Go-Team". Air Med J. 2020; 39(1):51-55. doi: 10.1016/j.amj.2019.09.004.

 

Центр лечения шоковой травмы R Adams Cowley − основной травматологическое учреждение для взрослых в штате Мэриленд. Команда травматологов "Go-Team" является специализированным компонентом системы неотложной помощи в данном штате. Команда состоит из врача и сертифицированного зарегистрированного анестезиста, которая задействуется при необходимости продвинутой догоспитальной реанимации. Целью исследования было описание возможностей и исторических эпидемиологических исходов команды "Go-Team".

Методы. Ретроспективное исследование записей команды "Go-Team" охватывало период за период с 2011 по 2018 г. Записи в журнале команды "Go-Team" идентифицировались в различных источниках. В медицинских записях рассматривались демографические данные, механизмы повреждений и лечение на месте происшествия. Всего выявлен 61 случай активации и 22 отправки к месту происшествия.

Результаты. Большинство случаев транспортировки производилось вертолетом (73 %). Средняя продолжительность транспортировки − 2 часа. Основные причины отправки команды − дорожно-транспортное происшествие (41 %), обрушение траншеи (14 %) и обрушение здания (9 %). Команда "Go-Team" проводила лечение 22 пациентов. Как минимум одна процедура переливания крови на месте происшествия проводилась в 50 % случаев. В 23 % случаев требовалась интубация. Ампутации на месте происшествия не выполнялись.

Выводы. Команда "Go-Team" является уникальным многодисциплинарным специализированным компонентом системы неотложной медицинской помощи в упомянутом штате.

 

Источник : Lee YY, Baik HJ, Lee H, Kim CH, Chung RK, Han JI, et al. Heparin-free veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in a multiple trauma patient: a case report = Веновенозная экстракорпоральная мембранная оксигенация у больного с множественной травмой: сообщение о случае. Medicine (Baltimore). 2020;99(5):e19070. doi: 10.1097/MD.0000000000019070.

                            

Актуальность. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для больных с множественной травмой и посттравматической дыхательной недостаточностью может представлять определенные трудности по причине необходимости в системной антикоагуляции, которая может привести к обильному кровотечению. В последнее десятилетие появляется всё больше данных о том, что веновенозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО) может спасти жизнь больным с множественной травмой и острым респираторным дистресс синдромом благодаря техническим усовершенствованиям оборудования для ЭКМО.

Информация о пациенте. Представлен случай пациентки (возраст 17 лет) с множественной травмой. Пациентка находилась в состоянии алкогольного опьянения. Сознание было спутанным.     

Диагноз: критическая дыхательная недостаточность (опасная для жизни гипоксемия, сильная гиперкапния, ацидоз с продолжительностью более 70 минут), остановка сердца и травматическая коагулопатия при общей анестезии.

Вмешательства. Учитывая риск кровотечения, принято решение о начале ВВ-ЭКМО без гепарина после остановки сердца.

Результаты. Пациентка выжила. После проведения ВВ-ЭКМО без гепарина не обнаружено никаких неврологических осложнений.

Выводы. ВВ-ЭКМО без гепарина может использоваться в качестве интенсивной терапии у больных с множественной травмой, критической дыхательной недостаточностью и коагулопатией. ВВ-ЭКМО можно рассматривать в качестве потенциального средства спасения жизни даже в случаях опасной гипоксемии и тяжелой гиперкапнии/ацидоза (> 1 часа) при сердечно-легочной реанимации по поводу остановки сердца.

 

 

 

Источник : Vulliamy P, Kornblith LZ, Kutcher ME, Cohen MJ, Brohi K, Neal MD. Alterations in platelet behavior after major trauma: adaptive or maladaptive? = Изменения в поведении тромбоцитов после обширной травмы: адаптивное или неадаптивное поведение? Platelets. 2020;1‐10. doi:10.1080/09537104.2020.1718633

 

Тромбоциты являются сигнализаторами повреждения, которые инициируют и координируют начальную реакцию на повреждение тканей.

Тяжелая травма и кровотечение инициируют глубокие изменения в поведении тромбоцитов. Во время острой посттравматической фазы тромбоциты вызывают состояние нарушенной реакции агонистов ex vivo, связанной с системной коагулопатией и риском смерти, независимо от концентрации тромбоцитов. У пациентов с первичным инсультом тромбоциты становятся гиперчувствительными и ассоциируются с высоким риском тромботических явлений. Помимо коагуляции тромбоциты вызывают безмикробную воспалительную реакцию на повреждение непосредственно путем высвобождения иммуномодулирующих молекул и косвенно через изменение поведения врожденных лейкоцитов. Прокоагулянтные и провоспалительные аспекты оказывают влияние на вторичное повреждение органов и синдром полиорганной дисфункции.

Данный обзор описывает текущее понимание адаптивных и неадаптивных изменений в биологии тромбоцитов после тяжелой травмы, потенциальные методы терапии, направленной на тромбоциты, а также существующие пробелы в знаниях и предпосылки для исследований.  

 

 

 

Источник : Scheck J, Chakraborty A, Zimmermann G. Arthroscopic suture bracing of posterior cruciate ligament in a multiple ligament knee injury - a technical report = Артроскопическая шовная фиксация задней крестообразной связки при повреждении нескольких коленных связок − технический доклад.   Trauma Case Rep. 2020; 25:100279. doi: 10.1016/j.tcr.2020.100279.

 

 

Оптимальное лечение разрывов задней крестообразной связки при повреждениях нескольких коленных связок остается предметом споров в литературе.

Так как консервативное лечение и реконструкция задней крестообразной связки по отдельности приводят к длительной иммобилизации, в данном исследовании выполняли одноэтапную фиксацию задней крестообразной связки с восстановлением передней крестообразной связки с помощью фиксаторов ACL TightRopes® и Fiber-/TigerTapes® для скорейшего возвращения к спортивной активности после повреждения нескольких коленных связок с их разрывом.

Фиксатор состоял из двух компонентов (FiberTapes), которые заводились петлей в компонент ACL TightRope и чрескостно фиксировались с компонентом Dog Bone-Button®. Реконструкция передней крестообразной связки проводилась с помощью четырехпучкового трансплантата из полусухожильной мышцы методом TightRope®.

Использовался протокол активной реабилитации с разрешенным сгибанием колена под углом в 90° с фиксатором передней крестообразной связки. Это дало отличные результаты с возвращением к спортивной активности через 6 месяцев, а также хорошую объективную и субъективную стабильность коленного сустава, оцененную с помощью KT-1000.

Результаты показывают, что такой метод фиксации разрыва задней крестообразной связки при повреждениях нескольких коленных связок ускоряет реабилитацию и приводит к адекватной стабильности коленного сустава.

 

 

 

 

Источник : Stengel D, Mutze S, Güthoff C, Weigeldt M, von Kottwitz K, Runge D, et al. Association of low-dose whole-body computed tomography with missed Injury diagnoses and radiation exposure in patients with blunt  multiple trauma = Взаимосвязь между низкодозированной компьютерной томографией всего тела, невыявленными повреждениями и лучевой нагрузкой у больных с тупой множественной травмой.   JAMA Surg. 2020; Jan 15. doi: 10.1001/jamasurg.2019.5468.

 

Актуальность. Начальная компьютерная томография всего тела для скрининга пациентов с подозрением на множественную травму остается спорным моментом и источником чрезмерного лучевого облучения.

Цель − оценить влияние низкодозированной КТ всего тела с алгоритмом итеративной реконструкции на увеличение показателей невыявленных повреждений во время оказания медицинской помощи по сравнению со стандартно дозированной КТ всего тела с преимуществом меньшей лучевой нагрузки.

Проект, место проведения и участники. Данное квазиэкспериментальное проспективное когортное исследование включало 1074 последовательных пациента с подозрением на тупую травму. Пациенты были госпитализированы в академический травматологический центр (Германия) в период с 3 сентября 2014 г. по 26 июля 2015 г. (протокол стандартной дозировки) и с 7 августа 2015 г. по 20 августа 2016 г. (протокол низкой дозировки). 565 пациентов с подозрением на тупую множественную травму прошли КТ всего тела со стандартной дозировкой. Оставшиеся 509 пациентов получали низкую дозу облучения. Влияние смешивающих факторов проконтролировано в сегментном регрессионном анализе и в модели многофакторной логистической регрессии. Проанализированы данные за период с 16 января 2017 г. по 14 октября 2019 г.

Вмешательства: стандартная и низкодозированная КТ всего тела.

Основные результаты и измерения. Первичным исходом была распространенность невыявленных повреждений в момент лечения. Клинические, хирургические и радиологические данные использовались в качестве независимого контрольного теста. Вторичным исходом было лучевое облучение при использовании одной из стратегий визуализации.

Результаты. Из 1074 подходящих по критериям пациентов исследование завершил 971 (средний возраст [СО] − 52,7 [19,5] года; 649 мужчин [66,8 %]). Множественная травма диагностирована у 114 (11,7 %) пациентов (ISS ≥ 16 баллов). Пропорция пациентов с невыявленными повреждениями на момент лечения составила 109 из 468 (23,3 %) в группе стандартной дозировки и 107 из 503 (21,3 %) в группе низкой дозировки (различие рисков − -2 % [95 % ДИ, -7,3 % - 3,2 %]; нескорректированное отношение шансов − 0,89 [95 % ДИ, 0,66-1,20]; p = 0,45). Поправка на автокорреляцию и множественные смешивающие факторы не повлияла на результаты. Доза облучения, определенная по индексу дозировки объемной компьютерной томографии, снизилась со среднего показателя 11,7 (межквартильный размах − 11,7-17,6) мГр в группе стандартной дозировки до 5,9 (межквартильный размах − 5,9-8,8) мГр в группе низкой дозировки (p < 0,001).

Выводы. Низкодозированная КТ всего тела с использованием итеративной реконструкции не увеличивает риск невыявленных повреждений в момент лечения по сравнению с протоколами стандартной дозировки и одновременно почти вдвое уменьшает подверженность диагностическому облучению.

 

 

 

 

Источник : Jahanipour A, Asadabadi L, Torabi M, Mirzaee M, Jafari E. The Correlation of Serum Chloride Level and Hospital Mortality in Multiple TraumaPatients = Корреляция между уровнем хлора в сыворотке крови и госпитальной смертностью у больных с множественной травмой. Adv J Emerg Med. 2019; 4(1):e4. doi: 10.22114/ajem.v0i0.197.

 

Актуальность. Нарушение электролитного баланса является распространенным осложнением у больных с множественной травмой. Тем не менее, в литературе редко оценивают роль хлора при оценке электролитов сыворотки крови.

Цель − определить корреляцию между изменениями уровня хлора в сыворотке и госпитальной смертностью у больных с множественной травмой.

Методы. В данном кросс-секционном исследовании оценивали уровни хлора в сыворотке крови у 100 больных с множественной травмой при поступлении в отделение неотложной помощи и через 24 часа. Показатели госпитальной смертности проанализированы с помощью историй болезни. Точная логистическая регрессия использовалась для оценки влияния независимых переменных на госпитальную смертность.

Результаты. Госпитальная смертность составила 15 человек (15 %). Средний уровень хлора в сыворотке составил 106,37 ± 4,53 ммоль/л при поступлении и 112,18 ± 6,16 ммоль/л через 24 часа. Хотя однофакторный анализ показывал, что уровни хлора в сыворотке независимо ассоциировались со смертностью через 24 часа после поступления (p = 0,005), данная корреляция оказалась незначительной в многофакторном анализе.

Выводы. В данном исследовании отвергнута гипотеза потенциальной роли уровней хлора в сыворотке в прогнозировании госпитальной смертности у больных с множественной травмой.                      

 

 

 

 

 

 

 

Источник : AlRawahi AN, AlHinai FA, Doig CJ, Ball CG, Dixon E, Xiao Z,  et al. The prognostic value of serum procalcitonin measurements in critically injured patients: a systematic review = Прогностическое значение измерения прокальцитонина в сыворотке крови у больных в критическом состоянии: систематический обзор. Crit Care. 2019; 23(1):390. doi: 10.1186/s13054-019-2669-1.

 

Актуальность. Обширная травма ассоциируется с высокой распространенностью септических осложнений и полиорганной недостаточностью (ПОН), что заметно влияет на исходы у больных с травмами. Выявление пациентов с риском развития посттравматических осложнений имеет решающее значение для обеспечения раннего лечения и улучшения исходов. В данном исследовании рассматривается прогностическое значение уровней прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови после травмы и связь с тяжестью травмы, сепсисом, органной дисфункцией и смертностью.

Методы. Поиск актуальных статей проводился в базах PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane. Поиск статей и извлечение данных проводили двое независимых исследователей, которые отбирали только оригинальные исследования, оценивающие прогностическое значение уровней ПКТ в сыворотке крови для прогнозирования тяжести травмы, сепсиса, органной дисфункции и смертности у взрослых пациентов в критическом состоянии.

Результаты. Из 2015 ссылок по критериям включения подходили 19 исследований (17 перспективных и 2 ретроспективных). Методологическое качество включенных исследований было средним. Все исследования показали значительную корреляцию между первичными уровнями ПКТ и шкалой ISS. 12 из 16 исследований показали значительное повышение начальных уровней ПКТ у пациентов, у которых в дальнейшем развился сепсис. Уровень ПКТ оказался значимым предиктором ПОН в 7 из 9 исследований. 2 исследования не показали какой-либо связи между уровнем ПКТ и смертностью. 4 исследования показали значительное повышение уровней ПКТ у невыживших пациентов по сравнению с выжившими. В одном исследовании показано, что уровень ПКТ ≥ 5 нг/мл ассоциируется со значительным увеличением смертности (ОР 3,65, 95 % ДИ 1,03-12,9; p = 0,04).

Выводы. ПКТ показывает многообещающие результаты в качестве биомаркера травмы. Первоначальный пиковый уровень ПКТ может использоваться как ранний предиктор сепсиса, ПОН и смертности у пациентов с травмами.