Организация специализированной медицинской помощи

ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  НАСЕЛЕНИЮ  АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А.

Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Барнаул, Россия

Цель исследования – на основании анализа показателей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы оценить уровень доступности для взрослого населения Алтайского края высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия».

Материалы и методы исследования. Ретроспективный анализ динамики эпидемиологических показателей проводился на основании данных ежегодных статистических отчетов Министерства здравоохранения РФ (форма № 12) за период 2005-2014 гг. Исследовались общая заболеваемость (распространенность), первичная заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и остеоартрозом среди взрослого населения, проведен сравнительный анализ показателей по РФ, СФО и Алтайскому краю.

Результаты. В Сибирском федеральном округе и Алтайском крае отмечаются одни из самых высоких показателей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и артрозами в Российской Федерации.

За 2013-2015гг. в учреждении  прооперировано  более 15 тыс.   пациентов из 34 субъектов России, преимущественно из Сибирского, Дальневосточного и Уральского федерального округа. Около 10 тысяч пациентов из Алтайского  края получили высокотехнологичную помощь, из них 46 % сельские жители. С 2005 года количество высокотехнологичных операций по профилю «травматология и ортопедия» в Алтайском крае увеличилось более чем в 35 раз (со 172 до 6095), в том числе для жителей края – в 28 раз. Количество эндопротезирований  крупных суставов с 2011 года увеличилось почти в 5 раз, в том числе для жителей Алтайского края в 2,5 раза. Значительно снизились сроки ожидания при эндопротезировании тазобедренного сустава. С 2013 года жителям Алтайского края ежегодно  выполняется более 2 200 эндопротезирований крупных суставов, это в 1,9 раза ниже сложившейся потребности и в 4,5 раза меньше расчетной.

Обеспеченность населения Алтайского края высокотехнологичной медицинской помощью в 2014 году по профилю «травматологии и ортопедия»  составила 1,92 на 1 тыс. населения, в том числе эндопротезированием крупных суставов – 1,05 на 1 тыс. населения, что, соответственно, в 1,71 и 1,52 раза выше, чем в среднем по России.

Заключение. Расширение сети федеральных учреждений позволило увеличить доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи, особенно для таких отдаленных территорий, как Сибирь и Дальний Восток. В Алтайском крае обеспечена равнодоступность этого вида помощи для сельских жителей. Недостаточность оказываемых населению объемов высокотехнологичных и ресурсоемких видов медицинской помощи остается одной из серьезных проблем в системе здравоохранения в России.

Ключевые слова: остеоартроз; заболеваемость; распространенность; доступность; высокотехнологичная медицинская помощь; травматология и ортопедия; эндопротезирование; Алтайский край.

Сведения об авторах:

Григоричева Л.Г.,  к.м.н., главный врач Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул, Россия.

Кореняк Н.А.,  к.м.н., заместитель главного врача по научной и инновационной деятельности, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки:

Кореняк Н.А., ул. Ляпидевского, 1/3, г. Барнаул, Алтайский край, 656045, Россия

Тел.: +7 (3852) 29-75-16; +7 (905) 985-61-96

E-mail: ninakorenyak@mail.ru

Оригинальный исследования

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ аполипопротеинов А1 и В (апоА1 и апоВ) в  развитии сепсиса у пациентов с политравмой

Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А.

Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А.

ГАУЗ КО  «Областной  клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость уровней аполипопротеидов  крови в развитии инфекции у пациентов с политравмой.

Материал и методы. Проведен анализ обследования 99 пострадавших с политравмой (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов, тяжесть повреждений по ISS > 30 баллов), объем предполагаемой кровопотери > 20 % ОЦК), которые ретроспективно были классифицированы в соответствии  с критериями  ACCP/SCCM (1992): SIRS (n = 18), локальная инфекция (n = 36), сепсис (n = 27), тяжелый сепсис (n = 12), септический шок (n = 6). Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей в возрасте 20-50 лет.

Исследование  выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of  Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра.

Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе Vitek 2 (БиоМерье, Франция). Аполипротеин А1 (ApoA1) и аполипопротеин В (ApoB) в сыворотке крови определяли на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA» («Roche Diagnostics» (Германия) иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов «Roche Diagnostics» (Германия).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде Ме (LQ-UQ), где Ме – медиана, (LQ-UQ) – интерквартильный разброс (LQ - 25%,      UQ - 75% квартили). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и χ ²  - тест. Выявление взаимосвязей осуществляли методом множественной логистической регрессии.  При обнаружении различий выполняли процедуру множественных сравнений Даннетта (используя в качестве группы сравнения либо группу SIRS (в первом случае) либо контрольные  данные (во втором случае)). Для оценки диагностической информативности тестов анализировали рабочую характеристическую кривую (ROC-curve). Различия считали статистически значимыми при  р < 0,05.

Результаты и обсуждение. У 81 % пациентов с политравмой зарегистрировано  развитие инфекционных осложнений, у 45 % к 8-10-м суткам диагностируется сепсис и   характеризуется постепенным присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp., в 66,6 % случаев в ассоциации с  Kl. Pneumoniae, в 33,4 % – c MRSA). Исследование ApoB в крови пострадавших с политравмой выявило значительное его уменьшение во всех группах относительно контрольной величины (р = 0,02). Средние значения  показателя ApoB у пациентов септических групп (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) были меньше установленной нижней границы нормы. При этом максимальное снижение уровня ApoB отмечали в крови пациентов септических групп в период 1-3-и и 5-7-е сутки. При этом была установлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем ApoB  в сыворотке крови и тяжестью синдрома системного воспаления (коэффициент корреляции рангов Спирмена ρ = 0,76, р < 0,001). Взаимосвязь между аполипопротеином АI и инфекцией не была статистически значимой при α = 0,05 (р = 0,051).

Заключение. В проведенном исследовании нами показано, что пострадавшие с политравмой, имеющие уровень  аполипопротеинов В в крови менее, чем 50 % от нижней границы нормы, имеют максимальный риск развития последующих госпитальных инфекций после травмы. Мониторирование ApoB  позволяет оценить тяжесть развившегося SIRS. Высокая диагностическая чувствительность (100 %) порогового уровня ApoB  (< 50 мг/дл)  в сроки после травмы (1-3-и и 5-7-е сутки) позволяет использовать его в качестве раннего маркера развития септических осложнений, обусловленных грамотрицательной микрофлорой.

Ключевые слова: политравма; синдром системного воспалительного ответа; сепсис; аполипопротеин А1; аполипопротеин В.

Сведения об авторах:

Устьянцева И.М., д.б.н., профессор,  заместитель гл. врача по клинической лабораторной диагностике, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Хохлова О.И., д.м.н., профессор, врач клинической лабораторной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Петухова О.В., к.м.н, врач клинической лабораторной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Жевлакова Ю.А., к.м.н, врач-бактериолог, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Устьянцева И.М., ул. 7 микрорайон, № 9, ГАУЗ КО «ОКЦОЗШ»,

Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 2-38-88

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические  осложнения. Новосибирск: Наука,  2005. 391 с.

2.        Fraser DR, Dombrovskiy VY, Vogel TR. Infectious complications after vehicular trauma in the United States. Surg Infect (Larchmt). 2011; 12: 291-296. 

3.      Устьянцева И.М., Хохлова И.М., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаджанян В.В. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) в ранней диагностике сепсиса у больных с политравмой // Политравма. 2010. № 1. С. 13-16

4.      Hoover L, Bochicchio GV, Napolitano LM, Joshi M, Bochicchio K, Meyer W, Scalea TM. Systemic inflammatory response syndrome and nosocomial infection in trauma. J Trauma. 2006; 61(2): 310-316. 

5.      Hwang SY, Lee JH, Lee YH, Hong CK, Sung AJ, Choi YC. Comparison of the Sequential Organ Failure Assessment, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scoring system, and Trauma and Injury Severity Score method for predicting the outcomes of intensive care unit trauma patients. Am J Emerg Med. 2012; 30(5): 749-753.

6.      Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 1250-1256. 

7.      American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864-874.

8.      Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. Sepsis syndrome: A valid clinical entity. Crit. Care Med. 1989; 17: 389-393.

9.        Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al.  Surviving  Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2): 580-637.

10. Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А, Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина  и лактата в  развитии сепсиса у пациентов с политравмой //   Политравма. 2014. № 3. C. 15 - 23.

11. Femling JK, West SD, Hauswald EK, Gresham HD, Hall PR. Nosocominal infections after severe trauma are associated with lower apolipoproteins Band All. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013;  74 (4): 1067 – 1073.

12. Jacobson TA. Opening a new lipid "apo-thecary": incorporating apolipoproteins as potential risk factors and treatment targets to reduce cardiovascular risk. Mayo Clin Proc. 2011; 86(8): 762-780.

13. Contois JH, Warnick GR, Sniderman AD Reliability of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B measurement. J Clin Lipidol. 2011; 5(4): 264-272. 

14. van Leeuwen HJ, Heezius EC, Dallinga GM, van Strijp JA, Verhoef J, van Kessel KP. Lipoprotein metabolism in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2003; 31(5): 1359-1366.

15. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974.  14 (3): 187-196.

16. Tabah A, Koulenti D, Laupland K, Misset B, Valles J, Bruzzi de Carvalho F. et al. Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: the EUROBACT International Cohort Study. Intensive Care Med. 2012; 38(12): 1930-1945.

17. Способ оценки тяжести состояния больных в острый период политравмы : патент 2181488 Рос. Федерация : МПК51  G01N33/92,33/68/ Агаджанян В.В, Крупко О.В., Макшанова Г.П., Петухова О.В., Устьянцева И.М.; патентообладатель Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров. №2000121888; заявл. 16.08.2000; опублю. 20.04.2002, Бюл. № 11.

18. West SD, Mold C. Monocyte deactivation correlates with injury severity score, but not with heme oxygenase-1 levels in trauma patients. J Surg Res. 2012; 172(1): 5-10.

19. Biedzka-Sarek M, Metso J, Kateifides A, Meri T, Jokiranta TS, Muszyński A, Radziejewska-Lebrecht J, Zannis V, Skurnik M,Jauhiainen M. Apolipoprotein A-I exerts bactericidal activity against Yersinia enterocolitica serotype O:3. J Biol Chem. 2011; 286(44): 38211-38219.

20. Surewaard BG, Nijland R, Spaan AN, Kruijtzer JA, de Haas CJ, van Strijp JA. Inactivation of staphylococcal phenol soluble modulins by serum lipoprotein particles. PLoS Pathog. 2012; 8(3): e1002606.

21. Niven DJ, Fick GH, Kirkpatrick AW, Grant V, Laupland KB. Cost and outcomes of nosocomial bloodstream infections complicating major traumatic injury. J Hosp Infect. 2010; 76(4): 296-299.

Новые медицинские технологии

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОЗОМ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ  НА РАННИХ СТАДИЯХ

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Давыдов Д.А., Проценко С.В.

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Давыдов Д.А., Проценко С.В.

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель – представить разработанную методику реваскуляризации головки бедренной кости  аутотрансплантатом из большого вертела на мышечной ножке при ее асептическом некрозе.

Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов лечения 36 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости. Пациенты были оперированы по оригинальной методике на начальных стадиях процесса. Было проведено морфологическое исследование 31 костного препарата из головок бедренных костей, резецированных во время операций эндопротезирования.

Результаты. На основании клинического, рентгенологического и патогистологического исследования определены показания к операции. Изучение исходов лечения 36 больных позволило определить показания к операции и подтвердить эффективность ее использования при I - II стадиях асептического некроза головки бедра. Функция сустава при оценке по шкале Харриса повысилась с 50,4 ± 3,7 до 89,9 ± 3,1 балла. Прогрессирование процесса выявлено только у одного пациента.

Выводы. Предложенная реваскуляризация  головки бедра является эффективным методом лечения  ее асептического некроза на ранних стадиях и профилактикой развития коксартроза.

Ключевые слова: коксартроз; асептический некроз головки бедренной кости; реваскуляризация кости.

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В.,  д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Пронских А.А., , д.м.н., профессор, заведующий центром политравмы, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Давыдов Д.А., врач патологоанатомического отделения, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Проценко С.В., врач травматолог- ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 1, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 2-40-50

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Список литературы:

1.      Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Анисимов О.Г., Закиров Р.Х.  Лечение остеонекроза головки бедра. Казань, 2013. 176 с.

2.      Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания  тазобедренного сустава. Рязань, 2013. 252 с.

3.      Babis GC, Sakellariou V, Parvizi J, Soucacos P. Osteonecrosis of the Femoral Head. Orthopedics. 2011; 34 (1): 39-47.

4.      Banerjee S, Issa K, Pivec R, Kapadia BH, Khanuja HS, Mont MA. Osteonecrosis of the hip: Treatment options and outcomes. Orthop Clin North Am. 2013; 44: 463–476.

5.      Кузнецова Е.И., Чегуров О.К., Камшилов Б.В., Каминский А.В., Чепелева М.В. Функционально-метаболический статус нейтрофильных фагоцитов у пациентов с заболеваниями суставов перед первичным и ревизионным эндопротезированием // Гений Ортопедии. 2012. № 4. С. 79 - 82.

6.      Chan KL, Mok CC. Glucocorticoid-Induced Avascular Bone Necrosis: Diagnosis and Management . OpenOrthop. J. 2012; 6: 449-457.

7.      De Oliveira Filho RA, Silva GJ, de Farias Domingos I.,  da Silva Araujo A., de Lima Filho JL, et al. Association between the genetic polymorphisms of glutathione S-transferase (GSTM1 and GSTT1) and the clinical  manifestations in sickle cell anemia. Blood Cells Mol. Dis. 2013; 51( 2): 76-79.

8.      Wang GJ, Sweet DE, Reger SI, Thompson RC. Fat-cell changes as a mechanism of avascular necrosis of the femoral head in corti-sone-treated rabbits. J. Bone Joint Surg. Am. 1977; 59:  729-735.

9.      Белецкий А.В., Эйсмонт О.Л, Мурзич А.Э., Рубаник Л.В, Полещук Н.Н. Современное состояние проблемы диагностики и лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых // Медицинские новости. 2013.  №7. С. 25-30.

10. Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Лидов П.И., Насонов Е.Л. Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 17-24.

11. Malizos KN, Karantanas AH, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Bargiotas K, Maris T. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment. Eur. J. Radiol. 2007; 63(1): 16–28.

12.  Jones LC,   Hungerford DS Osteonecrosis: etiology, diagnosis and treatment . Curr. Opin. Rheumatol. 2004; 16(4): 443–499.

13. Zhao D, Zhang Y, Wang W, Liu Y, Li Z, Wang B, Yu X. Tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for osteonecrosis of the femoral head. Orthopedics. 2013; 36(6): 789–795.

14. ARCO. Committee on terminology and classification. ARCONews. 1992; 4: 41–46.

15. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of femoral head. Early diagnosis and treatment. J. Bone Joint Surg. Br. 1985. 67(1): 3-9.

16. Chen CH, Chang JK, Lai KA, Hou SM, Chang CH, Wang GJ. Alendronate in the prevention of collapse of the femoral head in nontraumatic osteonecrosis: A two-year multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2012; 64: 1572–1578. 

17. Ludwig J, Lauber S, Lauber HJ, Dreisilker U, Raedel R, Hotzinger H. High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults. Clin Orthop Relat Res. 2013; 87: 119–126.

18. Kaushik AP, Das A, Cui Q.   Osteonecrosis of the femoral head. An update in year 2012. World J. Orthop. 2012; 3(5): 49–57.

19. Floerkemeier T, Thorey F, Daentzer D, Lerch M, Klages P, Windhagen H, von Lewinski G. Clinical and radiological outcome of the treatment of osteonecrosis of the femoral head using the osteonecrosis intervention implant. IntOrthop. 2011; 35: 489–495.

20. Floerkemeier T, Lutz A, Nackenhorst U, Thorey F, Waizy H, Windhagen H, von Lewinski G. Core decompression and osteonecrosis intervention rod in osteonecrosis of the femoral head: clinical outcome and finite element analysis. IntOrthop. 2011; 35(10): 1461–1466.

21. Ito H, Tanino H, Yamanaka Y, Nakamura T, Takahashi D, Minami A et al. Long term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94(3): 308–314.

22. Sugioka Y. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy of the femoral head for the treatment of osteonecrosis affecting the hip: a new osteotomy operation.  Cli. Orthop.1978; (130): 91-201.

23. Агаджанян В.В., Замулин А.Д., Красников Г.Ф. Костно-мышечная  аутопластика в лечении асептических некрозов головки бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование.1988. № 10. С. 24-25.

24. Fang T, Zhang EW, Sailes FC, McGuire RA, Lineaweaver WC, Zhang F. Vascularized fibular grafts in patients with avascular necrosis of femoral head: A systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133(1): 1–10.

25. Wang CJ, Huang CC, Wang JW, Wong T, Yang YJ. Long term results of extracorporeal shockwave therapy and core decompression in osteonecrosis of the femoral head with eight- to nine-year followup. Biomed J. 2012; 35 (6) : 481–485.

26. Сементковский А.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России.  2011. № 1. С. 153-159.

27.  Feng Y, Yang SH, Xiao BJ, Xu WH, Ye SN, Xia T, et al. Decrease in the number and function of circulation endothelial progenitor cells in patients with avascular necrosis of the femoral head. Bone. 2010; 46 (1): 32–40.

Анестезиология и реаниматология

Персонализированные аспекты развития венозных тромбоэмболических осложнений при политравме

Доржеев В.В., Мироманов А.М., Давыдов С.О., Мироманова Н.А.,

Витковский Ю.А.

Доржеев В.В., Мироманов А.М., Давыдов С.О., Мироманова Н.А.,

Витковский Ю.А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита, Россия

Цель – выявить персонализированные прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой.

Материал и методы. Проведено комплексное (клиническое, лабораторное, инструментальное) обследование 114 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с политравмой. Критерием включения в исследование была политравма с индексом ISS > 9. Первая группа представлена 73 больными с неосложненным течением политравмы. Вторая группа – 41 пациент с венозными тромбоэмболическими осложнениями политравмы. Контрольную группу составили 100 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других переменных осуществлялись с помощью множественного регрессионного анализа (STATISTICA 6.0).

Результаты. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ различных показателей показал, что наиболее близко связанным с тромбоэмболическими осложнениями у пациентов при политравме оказалось выявление ЛТА (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о концентрации IL-2 (шаг 2), содержании D-димера (шаг 3), полиморфизма гена MTHFR (-677Т) (шаг 4), полиморфизма гена IL-10 (-1082G) (шаг 5), АЧТВ (шаг 6), полиморфизма гена IL-2 (-330G) (шаг 7) и полиморфизма гена FV(Leiden) (-1691A) (шаг 8). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось. Значение множественного коэффициента корреляции составило 0,885, коэффициент детерминации (R-квадрат) – 0,78, а уровень значимости регрессионной модели составил меньше 0,0001.

Заключение. Определение ЛТА, IL-2, D-димера, АЧТВ, а также определение полиморфизма гена MTHFR-677С>Т, полиморфизма гена IL10-1082G>A, полиморфизма гена IL2-303Т>G и полиморфизма гена FV(Лейден)-1691G>A при политравме может использоваться в диагностическом процессе с целью прогнозирования развития гемокоагуляционных нарушений, что позволит выполнить индивидуальные профилактические мероприятия для предотвращения развития тромбоэмболических осложнений.

Ключевые слова: политравма; венозный тромбоз; гены; полиморфизм; прогноз.

Сведения об авторах:

Доржеев В.В., к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.                                         

Мироманов А.М., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, главный травматолог-ортопед Минздрава Забайкальского края, г. Чита, Россия.                                                                                

Давыдов С.О., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.                                                                             

Мироманова Н.А., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой детских инфекций, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.                                         

Витковский Ю.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.                                          

Адрес для переписки:

Мироманов А.М., ул. Горького, 39а, г. Чита, 672090, Россия

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра травматологии и ортопедии

Тел.: +7 (924) 386-18-16

E-mail: miromanov_a@mail.ru

Литература:

1. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году : сборник / под ред. С.П. Миронова. М. : Телер, 2015. 131 с.

2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

3. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А.  Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.

4. Политравма : травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения : руководство / под ред. Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 608 с.

5. Власов С.В. Механизмы развития, прогноз и профилактика тромбообразования при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбоэмболических осложнений : дис. … д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 2014. 241 с.

6. Ступин Ю.В., Доржеев В.В., Мироманов А.М., Витковский Ю.А. Полиморфизм гена FV (Leiden G1691A), гена F2 (G20210A) и гена MTHFR (C677T) у больных с черепно-мозговой травмой в Забайкальском крае [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. Режим доступа : http//www.science-education.ru/127-20830 (дата обращения : 27.07.2015).

7. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии : монография. Чита : Экспресс-издательство, 2010. 832 с.

8. Доржеев В.В. Некоторые генетические и иммунологические механизмы развития гемокоагуляционных осложнений у пациентов с политравмой : автореф. дис. … канд. мед. наук. Чита, 2015. 22 с.

9. Применение диагностических наборов для выявления полиморфизмов в геноме человека методом ПЦР «SNP-экспресс» : руководство. М. : ЛИТЕХ, 2012. 27 с.

10. Доржеев В.В., Витковский Ю.А. Полиморфизм генов фактора V Лейден (G1691A), протромбина (G20210A) и метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) у больных с тромбоэмболическими осложнениями при политравме в Забайкальском крае [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. 2014. № 2. С. 60-63. Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2 (дата обращения : 29.06.2014).

11. Мироманов А.М., Намоконов Е.В. Прогностические критерии развития осложнений при переломах костей конечностей. Чита : РИЦ ЧГМА, 2014. 175 с.

12. Михалевич И.М. Регрессионный анализ (использование в медицинских исследованиях с применением ППП Statistica) : пособие для врачей. Иркутск : РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. 32 с.

13.                       Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. № 2. С. 3-16.

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ

Бочаров С.Н., Лебедь М.Л., Кирпиченко М.Г.

Бочаров С.Н.^{1, 2}, Лебедь М.Л.¹, Кирпиченко М.Г.¹

¹ ФГБНУ«Иркутский научный центр хирургии и травматологии»,

 ² ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ,

г. Иркутск, Россия

Цель – изучение особенностей липидного обмена и его значимости при жировой гиперглобулемии.

Материал и методы. В исследование включены 85 пациентов, подвергнутых тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Профилактика жировой эмболии проводилась внутривенным введением раствора эссенциале Н. Выявление и подсчет жировых глобул проводились при помощи световой микроскопии мазка плазмы венозной крови из центральной вены. В образцах венозной крови определяли фракции липидов: липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), уровень холестерина, триглицеридов, аполипопротеина А и аполипопро­теина В, а также активность плазменной липопротеинлипазы.

Результаты. В 79 % случаев во время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов развивается жировая гиперглобулемия. Только к третьим послеоперационным суткам шанс развития жировой глобулемии значительно снижается по сравнению с интраоперационным этапом. При исследовании липидного обмена выявлено значимое снижение уровня холестерина сразу после операции, которое сохранялось в первые послеоперационные сутки, а концентрация триглицеридов крови повышалась. Снижение уровня апопротеина В ниже нормальных величин отмечено сразу после операции, сохранялось и в первые сутки после операции. Уровень хиломикронемии был значительно повышен после операции и, несмотря на снижение в первые послеоперационные сутки, оставался выше, чем до операции. Уровень ЛПОНП повышался сразу после операции и оставался таковым к первым суткам после операции. В эти же сроки отмечено снижение ЛПВП, уровень которых, несмотря на повышение к первым суткам, остается значимо ниже исходного уровня.

Заключение. Исследование подтвердило закономерность изменений липидного об­мена при протезировании тазобедренных суставов, причиной которых является функциональная печеночная недостаточность, и позволило сформулировать собственную концептуальную схему формирования синдрома жировой гиперглобулемии/эмболии.

Ключевые слова: синдром жировой гиперглобулемии/эмболии; липидный обмен; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сведения об авторах:

Бочаров С.Н., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, ФГБНУ«Иркутский научный центр хирургии и травматологии», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Иркутск, Россия.

Лебедь М.Л., д.м.н., ведущий научный сотрудник, врач анестезиолог-реаниматолог, ФГБНУ«Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.

Кирпиченко М.Г., к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, ФГБНУ«Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия.

Адрес для переписки:

Бочаров С.Н., ул. Борцов Революции, 1, г. Иркутск, 664003, Россия

Тел.: +7 (3952) 29-03-68

Е-mail: bocharov@irk.ru

Литература

1.         Kosova E, Bergmark B, Piazza G. Fat embolism syndrome. Circulation. 2015; 131 (3): 317-320.

2.         Han YT, Tang J, Gao ZQ et al. Clinical features and neuroimaging findings in patients with cerebral fat embolism. Chin. Med. J. (Engl.).2016;129 (7): 874-876.

3.         Lin KY, Wang KC, Chen YL et al. Favorable outcome of cerebral fat embolism syndrome with a Glasgow coma scale of 3: a case report and review of the literature. Indian J. Surg. 2015; 77 (1): 46-48.

4.         Husebye EE, Lyberg T, Røise O. Bone marrow fat in the circulation: clinical entities and pathophysiological mechanisms. Injury. 2006; 37 (4): 8-18.

5.         Корнилов Н.В., Кустов В.М. Жировая эмболия. СПб.: Морсар АВ, 2001. 287 с.)

6.         Kao SJ, Yeh DY, Chen HI. Clinical and pathological features of fat embolism with acute respiratory distress syndrome. Clin. Sci. (Lond.). 2007; (113): 279-285.

7.         Prakash S, Sen RK, Tripathy SK et al. Role of interleukin-6 as an early marker of fat embolism syndrome: a clinical study. Clin. Orthop. Relat. Res. 2013; (471): 2340-2346.

8.         Бочаров С.Н., Плахотина Е.Н., Творогова С.С. Профилактика и лечение экспериментальной жировой глобулемии // Человек и его здоровье: материалы IX Российского национального конгресса. СПб., 2004. С. 18-19.

9.         Способ предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде: Пат. № 2326676 Рос. Федерация, МПК А 61К 31/7004, 31/197, 31/4415, 31/047, 31/455, 31/525, 33/14, А61Р 41/00, G01N 33/38. / Бочаров С.Н., Плахотина Е.Н., Творогова С.С. и др.; заявитель и патентообладатель ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН. – 2006144350/14; заявл.12.12.2006; опубл.20.06.2008, Бюл. № 17. 1 с.

10.     Плахотина Е.Н., Бочаров С.Н. Жировая эмболия (патогенез, профилактика, лечение). Новосибирск: Наука, 2009. 150 с.

11.     Bocharov SN, Plakhotina EN, Tvorogova SS. Experimental study of efficacy of the prophylaxis and treatment of fat embolism syndrome. Abstract submission of 17th annual congress of European Society of Intensive Care Medicine. Berlin, 2004. P. 104.

12.     Корнилов Н.В., Войнович А.В., Кустов В.М. Диагностика жировой глобумемии при травмах и операциях на костях: метод. рекомендации. СПб., 2000. 24 с.

13.     Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2003. 312 с.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИТЕРИЕВ НАЧАЛА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ

Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопинцев Д.А., Малев В.А.

Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопинцев Д.А., Малев В.А.

Государственное автономное учреждение здравоохранения

Кемеровской области

«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель исследования – определить и оценить эффективность предложенных критериев начала интермиттирующей заместительной почечной терапии (ЗПТ)   у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной дисфункции (СПОД).

Материал и методы. Проведено рандомизированное исследование,  основанное на  ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения    пациентов  с политравмой (по шкале ISS (Injury Severity Score) = 41 ± 1,4 балла), осложненной СПОД (тяжесть состояния по шкале =  MOD 19 ± 0,7 балла, вероятность летального исхода – 75 %).   При помощи компьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел 42 пациента разделены на две репрезентативные группы. В группе сравнения (20 пациентов) критериями начала ЗПТ при нарастающей острой почечной недостаточности были: К⁺ ≥ 6 ммоль/л, креатинин плазмы ≥ 280 мкмоль/л, диурез ≤ 20 мл/час. Ретроспективный анализ историй болезни методом множественной линейной регрессии позволил выделить наиболее значимые предикторы прогрессирующей ПОД:  Na⁺ ≥ 150 ммоль/л, осмолярность ≥ 300 мосмоль/л, повышение токсичности плазмы по концентрации средних молекул ≥  0,8. Они были использованы в качестве основных критериев в исследуемой группе (22 пациента). Почасовой диурез в основной группе не являлся базовым критерием начала ЗПТ, он имел вспомогательное значение.

Результаты.  Количество процедур ЗПТ в группе сравнения составило 12,4 ± 0,7. Восстановление выделительной  функции почек у 8 пациентов данной группы отмечалось на 19 ± 2 сутки с момента начала почечно-заместительной терапии. Диурез возрастал до 107 ± 11 мл/час, нивелировались водно-электролитные и КОС нарушения, стабилизировались основные параметры гемодинамики, снижалась степень респираторной поддержки. Летальность составила 12 человек, 60 %  от общего числа пациентов данной группы.  У 11 пациентов исследуемой группы для получения аналогичных результатов потребовалось проведение 8 ± 0,53 сеансов гемодиализа. Отмечалось более раннее восстановление концентрационной функции почек и «переход» в полиурию (14 ± 2 сутки). Летальность в исследуемой группе  была ниже и составила 8 человек (36,8 % от общего числа больных данной группы).

Заключение. Показанием к использованию диализных методов лечения может служить некоррегируемая гипернатриемия (концентрация Na⁺ в плазме крови ≥150 ммоль/л) и гиперосмолярность (≥ 300).  Данные критерии  позволяют в более ранние сроки начинать ЗПТ, что сопровождается сокращением количества необходимых процедур для купирования ОПН, достижением устойчивой стабилизации состояния пациентов с политравмой,  сроки лечения сокращаются в 1,5 раза, летальность снижается более чем на 11 %.

Ключевые слова: политравма; синдром полиорганной дисфункции; критерии начала заместительной почечной терапии.

Сведения об авторах:

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,  г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шаталин А.В., д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,  г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Скопинцев Д.А., врач - анестезиолог – реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Малев В.А.,  врач - анестезиолог-реаниматолог, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,  г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Кравцов С.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 2-39-99

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Литература:

1.             Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма.  Новосибирск: Наука, 2003. 492с.

2.             Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапшина И.Ю. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы. Медицинский алфавит. Неотложная медицина.  2010 г.  № 3.  С. 34-42.

3.             Гуманенко Е.К., Козлов В.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. 608 с.

4.             Корнилов Н.В., Кулик В.И., Эпштейн Г.Г. и др. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами // Диагностика     и лечение политравм: материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов.  Ленинск-Кузнецкий, 1999.  С. 38-39.

5.             Марино П.Л. Интенсивная терапия : пер. с англ. / под ред. А.И Мартынова.  М., 1998.  С. 170 – 173.

6.             Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., Денисова E.H. и др. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 69-72.

7.             Жидков К.П. Критические состояния (диагностика и лечение). СПб.: Морсар, 2000. 160 с.

8.             Ronco С, Intini VD, Bellomo R, Rici Z, Bonello M, Ratanarat R, et al. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе. Анестезиология и реаниматология. 2005.  № 2. С. 87-91.

9.             Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.  512 с.

10.         Шабанов А.К., Булава Г.В., Кислухина Е.В., Хубутия М.Ш. Критерии высокого риска развития инфекционных легочных осложнений при тяжелой сочетанной травме. Анестезиология  и реаниматология. 2015. №2. С. 16-19.

11.         Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989; 29 (5): 623-629.

12.         Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: a TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987; 27(4): 370-377.

13.         Wong DT, Barrow PM, Gomez M, McGuire GP. A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients. Crit Care Med. 1996; 24 (10): 1642-1648.

14.         Vincent JL, Moreno R, Takada J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA Score to describe organ dysfunction /failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22(7): 707-710.

15.         Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. CritCare Med. 1981; 9 (8): 591-597.

16.         Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonça A, Cantraine F, Thijs L, et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med. 1999; 25(7): 686-696.

17.          Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Eds. Pape H.- C. et al.  Springer Science+Business Media, LLC 2010.  463 р.

Клинические аспекты хирургии

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Чилилов А.М., Ахмедов Б.А.,  Козлов В.К.

А.М. Чилилов ¹, Б.А. Ахмедов ¹,  В.К. Козлов ^2, ³^,4

¹ ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»,

 г. Москва, Россия,

² Северо-Западный государственный медицинский университет
   им. И.И. Мечникова,

³ Санкт-Петербургский государственный университет,

г. С.- Петербург, Россия,

⁴ Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого,

г. Великий Новгород, Россия

Цель исследования – обоснование возможности увеличения эффективности комплексного лечения пострадавших с диафизарными огнестрельными переломами длинных костей конечностей путем внедрения в клиническую практику гражданского здравоохранения современных малоинвазивных хирургических технологий внутреннего остеосинтеза и технологий фармакотерапии современными иммуноактивными лекарственными препаратами.

Материалы и методы. В основу проспективного сравнительного клинического исследования, положен опыт комплексного лечения 104 пострадавших в Республике Йемен, первично обратившихся за медицинской помощью пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей различной степени тяжести. Характер полученных огнестрельных повреждений – диафизарные переломы длинных костей конечностей и сопутствующие огнестрельным переломам повреждения мягких тканей. Мужчины составили абсолютное большинство пострадавших – 80,7 %. Возраст раненых колебался от 15 до 80 лет и в среднем составил 38,5 ± 5,7 года. Наличие огнестрельных переломов длинных костей конечностей различной тяжести обусловило применение различных хирургических методик одномоментного и поэтапного лечения. Для профилактики инфекционных осложнений пострадавшим с наиболее тяжелыми переломами дополнительно к основным лекарственным средствам сопутствующего консервативного лечения назначали медикаментозную иммуноориентированную терапию.

Результаты и обсуждение. Пострадавшие были комплексно пролечены в соответствии с разными технологиями поэтапного лечения: при низкоэнергетических переломах проводили или традиционное хирургическое лечение с применением аппаратов внешней фиксации (АВФ) в качестве окончательного метода консолидации перелома, или же максимально ранний первичный малоинвазивный функционально стабильный остеосинтез пластинами LCP или БИОС; при высококоэнергетических переломах на первом этапе хирургического лечения устанавливали АВФ с последующей их заменой при отсроченном малоинвазивном остеосинтезе металлопластинами. Сутью усовершенствования известных технологий комплексного лечения было стремление к одномоментности и минимальной травматичности оперативного вмешательства путем широкого использования для остеосинтеза современных металлопластин, а также превентивной иммунокоррекции формирующейся после травмы дисфункции иммунной системы для исключения инфекционных осложнений огнестрельных переломов. В итоге удалось увеличить эффективность комплексного лечения пострадавших с огнестрельными переломами: вдвое сократить степень инвазивности оперативного вмешательства (р ≤ 0,01) и продолжительность стационарного лечения пострадавших (р ≤ 0,01); исключить выполнение операций реостеосинтеза; резко уменьшить (в четыре раза /инфекционные/ и до сорока раз /неинфекционные/) частоту осложнений, грозящих инвалидизацией пострадавших; сократить продолжительность реабилитационного периода, значительно улучшить качество жизни пролеченных пациентов и добиться быстрейшего восстановления функциональности травмированной конечности.

Заключение. При оказании специализированной медицинской помощи гражданским лицам, пострадавшим в вооруженных конфликтах, усовершенствована методика и предложен алгоритм комплексного лечения диафизарных огнестрельных переломов длинных костей конечностей. Методика лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, которая включает сберегательную хирургическую обработку, ранний малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез современными имплантатами и неспецифическую иммунопрофилактику инфекционных осложнений, оказалась более эффективной и экономически более оправданной в сравнении с традиционной методикой лечения, когда используются АВФ и в составе консервативной терапии не применяются иммуноактивные лекарственные препараты.

Ключевые слова: огнестрельные переломы костей конечностей; тактика лечения; остеосинтез; консервативная терапия; иммунокоррекция.

Сведения об авторах:

Ахмедов Б.Г., д.м.н., заведующий отделением ортопедии и артрологии, ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского, г. Москва, Россия.

Чилилов А.М., научный сотрудник отделения ортопедии и артрологии, ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского ФГБУ им. А.В. Вишневского, г. Москва, Россия.

Козлов В.К., д.м.н., профессор; профессор кафедры клинической и лабораторной диагностики, ГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. С.- Петербург; профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет; профессор кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней, ФГБОУ ВО Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород, Россия.

Адрес для переписки:

Козлов В.К., ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского, ул. Большая Серпуховская, 27, г. Москва,  Россия, 117997

Тел.: +7 (499) 236-57-07

E-mail: kvk52@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА:

1.    Ахмедов Б.А. Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
 СПб., 2010. 45 с.)

2.    Военно - полевая хирургия / под ред. Е.К. Гуманенко. СПб.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 768 с.

3.    Гриф секретности снят: потери Вооруженных Сил СССР в войнах, боевых действиях  и военных конфликтах / под ред. Г.Ф. Кривошеева.  М.: Воениздат, 1993.  412 с.

4.    Гущев А.Б. Итоги войны в зоне Персидского залива
// Зарубежное военное обозрение. 1991. № 6. С. 3–13.

5.    Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане в 1979–1989 гг. в 5 томах. Т. III. Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации / под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. 421 с.

6.    Указания по военно-полевой хирургии. М.: МО РФ: ГВМУ МО, 2000. 418 с.

7.    Шаповалов В.М. Боевые повреждения конечностей: инфраструктура ранений и особенности состояний раненых в период локальных войн 
// Травматология и ортопедия России.  2006.  № 2.  С. 301–302.

8.    Козлов В.К., Чилилов А.М., Ахмедов Б.А. Опыт комплексного лечения пациентов с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами костей конечностей // Хирургия.  2015. №11. С. 53-58.

9.    Мамаев В.И. Оптимизация хирургического лечения последствий переломов костей с использованием прогностических алгоритмов: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Курган, 2010. 45 с.

10.    Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1952. Т. 16. Огнестрельные ранения и повреждения конечностей (осложнения). 644 с.

11.    Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова.  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.  608 с.

12.    Ревской А.К., Люфинг А.А., Николенко В.К.  Огнестрельные ранения конечностей. М.: Медицина, 2007. 298 с.

13.    Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.

14.    Козлов В.К., Чилилов А.М., Ахмедов Б.А. Современные  представления об огнестрельных переломах конечностей:
патогенетическое обоснование поиска новых направлений и технологий лечения раненых // Український журнал екстремальної медицини iменi Г.О. Можаєва. 2012. Т. 13, № 4. С. 19-31.

15.    Atesalp AS, Yildiz C, Basbozkurt M, Gur E. Treatment of type IIIA open fractures with Ilizarov fixation and delayed primary closure in high-velocity gunshot wounds. Mil. Med. 2002; (167): 56.

16.    Dar GN, Tak SR, Kangoo KA, Dar FA, Ahmed ST.  External fixation followed by delayed interlocking intramedullary nailing in high velocity gunshot wounds of the femur.  Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; (15): 8.

17.    Gustillo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma. 1984; (24):  742.

18.    Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Том 2./ ред. В.В. Долгов, В.В. Меньшиков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 808 с. 

19.              Зурочка А.В. и др. Проточная цитометрия в медицине и биологии. Екатеринбург: РИО УрО РАН, 2013. 552 с. 

Клинические аспекты травматологии и ортопедии

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЛЕЧЕЛУЧЕВОГО СУСТАВА

Тютюнников А.В., Резник Л.Б., Гудинова Ж.В., Гегер М.Э.

Тютюнников А.В.¹, Резник Л.Б.²,Гудинова Ж.В.², Гегер М.Э.¹

¹ Бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический медико-хирургический центр

Министерства здравоохранения Омской области»,

²Федеральное государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Омск, Россия

Цель – улучшение результатов лечения больных с повреждениями области плечелучевого сустава.

Материалы и методы. В нашей работе проанализированы результаты лечения 107 пациентов с повреждениями области плечелучевого сустава, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. Групповое распределение пациентов с повреждениями проксимального отдела лучевой кости проводилось по классификации Mason-Johnston. Пациенты с переломами головчатого возвышения плечевой кости распределялись в соответствии с классификацией Bryan-Morray. В зависимости от типа повреждения пациентам выполнялся остеосинтез или первичная артропластика, в том числе с использованием индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости.

Результаты. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с повреждениями области плечелучевого сустава позволил разработать алгоритм индивидуализированного лечения, применение которого в 89 % случаев позволило получить «хорошие» и «отличные» результаты, в то время как при его несоблюдении у 11 % больных они определены как «неудовлетворительные». Применение разработанного нами имплантата при повреждениях Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости показало «отличные» и «хорошие» (85-100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения, которые были достигнуты у 95 % больных, что, в свою очередь, лучше результатов применения моноблоковых эндопротезов (85-95 баллов по MEPI у 81,25 %).

Выводы. Применение алгоритма индивидуализированного лечения повреждений плечелучевого сочленения позволило в 89 % случаев получить «хорошие» и «отличные» результаты оперативного лечения, в то время как при его несоблюдении у 11 % больных они определены как «неудовлетворительные». В лечении пациентов с нестабильными переломами головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston II и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости с применением модели индивидуального эндопротеза головки лучевой кости «отличные» и «хорошие» (85-100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения достигнуты у 95 % больных, которые несколько превосходят (85-95 баллов по MEPI) результаты применения стандартных эндопротезов.

Ключевые слова: алгоритм лечения; плечелучевой сустав; индивидуальная модель; повреждения.

Сведения об авторах

Тютюнников А.В., врач травматолог-ортопед отделения травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ МЗОО», г. Омск, Россия.

Резник Л.Б., д.м.н. профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ОмГМУ, г. Омск, Россия.

Гудинова Ж.В., д.м.н. профессор, заведующая кафедрой Общей гигиены

с курсом гигиены детей и подростков, ОмГМУ, г. Омск, Россия.

Гегер М.Э., заведующий отделением травматологии № 1, БУЗОО «КМХЦ», г. Омск, Россия.

Адрес для переписки:

Тютюнников А.В., ул. СибНИИСХоз 7-100, г. Омск, Россия, 644012

Тел.: +7 (913) 976-61-10

Е-mail: tutundoc@inbox.ru

Список литературы:

1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review.         Injury. 2006; 37 (8): 691-697.
2. Court-Brown CM, et al.  The epidemiology of fractures. In:  Rockwood and Green’s fractures in adults. Eds. R. W. Bucholz, Court-Brown C. M., Heckman J. D., Tornet P.  7th ed. Philadelphia, 2010. P. 53-84.

3.      Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, Aitken SA, Court-Brown CM, McQueen MM. The epidemiology of radial head and neck fractures.  J. Hand Surg. Am. 2012. 37 ( 1): 112–119.

4.      Калантырская  В. А., Ключевский В.В.  Оперативное лечение переломов головки лучевой кости // Мир науки, культуры, образования.  2014.  № 6 (49). С. 586-588

5.      Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В., Бояров А.А.Замещение головки лучевой кости биполярным эндопротезом  // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1 (59). С. 42-46.

Исследования молодых ученых

АНАЛИЗ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И АПОПТОЗА КЛЕТОК КОСТНОЙ ТКАНИ ГОЛОВКИ БЕДРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ОСТЕОАРТРОЗА

Давыдов Д.А. , Авдалян А.М. , Агаджанян В.В., Кирилова И.А., Устьянцева И.М. , Лушникова Е.Л.

Давыдов Д.А. ¹, Авдалян А.М. ², Агаджанян В.В. ³, Кирилова И.А. ¹, Устьянцева И.М. ³, Лушникова Е.Л. ⁴

¹ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»,

г. Новосибирск, Россия,

²Лаборатория молекулярно-генетических характеристик опухолей Алтайского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ,

г. Барнаул, Россия,

 ³ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров",

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия,

⁴Институт молекулярной патологии и патоморфологии, СО РАМН,

г. Новосибирск, Россия

Появление новых малоинвазивных методов лечения больных с остеоартрозом тазобедренного сустава требует более глубокого понимания механизмов ремоделирования костной ткани. Исследование таких молекулярно-биологических маркеров клеточного цикла, как белки Ki-67, p53 и bcl-2, позволяет дать оценку ремоделированию костной ткани в головке бедра при остеоартроза различной этиологии. В настоящее время многие аспекты данного вопроса требуют уточнения.

Цель исследования – провести анализ транскрипционных факторов клеток костной ткани головки бедра при различных этиологических формах остеоартроза.

Материалы и методы. В морфологическое исследование включали 95 головок бедренных костей, удаленных при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с клинически выставленным диагнозом коксартроз III-IV стадии,  поступавших в отделение травматологии и ортопедии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. Для регистрации пролиферативной активности клеток применяли антитело Ki-67 (30-9, "Ventana"), для регистрации апоптоза клеток костной ткани использовали антитело p53 (DO-7, "Ventana"), для регистрации антиапоптической активности использовали антитело bcl-2 (124, "Ventana"). Исследование проводилось на световом микроскопе (Nicon Ci-S, Китай) с использованием цифровой фотокамеры (Nicon DS-Fi2, Япония). Морфометрические измерения проводили с использованием программного обеспечения NIS-Elements BR 4.30.00.

Результаты и обсуждения. Выполненная оценка экспрессии транскрипционных факторов указывает на характерные особенности индукции и ингибирования апоптоза, а также пролиферативной активности в клетках костной ткани головки бедра при различных этиологических формах остеоартроза тазобедренного сустава. Для каждой нозологической формы коксартроза выявлены наиболее специфичные проявления определенных морфологических и молекулярно-биологических признаков.

Заключение. Таким образом, возможно предположить, что для улучшения синтеза костной ткани при диспластическом остеоартрозе необходим поиск терапии, направленной на повышение антиапоптической активности остеобластов, при постишемическом остеоартрозе – на повышение пролиферативной активности остеобластов, а при посттравматическом остеоартрозе необходимо увеличивать пролиферативную активность остеобластов и антиапоптическую активность остеоцитов.

Ключевые слова: Ki-67; p53; bcl-2; остеобласт; остеоцит; остеокласт; апоптоз; пролиферация.

Сведения об авторах:

Давыдов Д.А., младший научный сотрудник, лабораторно-экспериментальный отдел, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск, Россия.

Авдалян А.М., д.м.н., заведующий лабораторией, Лаборатория молекулярно-генетических характеристик опухолей Алтайского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ, г. Барнаул, Россия.

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров", г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кирилова И.А., заместитель директора по научно-инновационной работе, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск, Россия.

Устьянцева И.М., д.б.н, профессор, заместитель главного врача по клинической лабораторной диагностике, ГАУЗ КО "Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров", г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Лушникова Е.Л., д.б.н, профессор, директор Института молекулярной патологии и патоморфологии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.

Адрес для переписки:

Давыдов Д.А., 7-й Микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 9-55-80

E-mail: denis260586@rambler.ru

Случай из практики

СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА У РЕБЕНКА С ТРАКЦИОННЫМ МЕХАНИЗМОМ ОТРЫВА

Афанасьев Л.М.,  Гусельников С.С.,  Шестова Е.С.

Афанасьев Л.М.,  Гусельников С.С.,  Шестова Е.С.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Реплантация дистальных фаланг представляет собой большую проблему с точки зрения восстановления сверхмалых сосудов, особенно вен.

Цель – оценить результат лечения ребенка с тракционным отрывом дистальной фаланги первого пальца с восстановлением одной артерии и одной вены.

Материал и методы. Ребенок С. 14 лет поступил в клинику через         3 часа после отчленения первого пальца левой кисти фрезой станка. В больнице г. Кемерово сделана перевязка, палец помещен в три пакета и больной родителем доставлен в нашу клинику.

Результаты. Проведена реплантация дистальной фаланги первого пальца с микрохирургическим швом одной артерии, одной вены, нервов, сухожилий и остеосинтезом спицами. Возникла прогнозируемая венозная недостаточность, с которой удалось справиться. Получено полное приживление пальца.

Выводы. Реплантация пальцев или их сегментов возможна у детей с различными видами травм, в том числе и тракционными, с благоприятным исходом.

Ключевые слова: микрохирургия; реплантация пальцев кисти у детей.

Сведения об авторах:

Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 3, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Гусельников С.С., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 3, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шестова Е.С., врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии и реанимации, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Афанасьев Л.М., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 2-40-31

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

ЛИТЕРАТУРА:

1. Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями: дисс. … д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 1999. 409 с

2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л. : Медицина, 1988. 224 с.

3. O`Brien BM.  Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburg: Churchill Livingstone, 1977. 376 p.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ОТРЫВЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШЕГО С ПОЛИТРАВМОЙ

Агаларян А.Х., Гилев Я.Х., Скопинцев Д.А., Якушин О.А.,

Ротькин Е.А., Другов А.С., Гончаров Р.С.

Агаларян А.Х., Гилев Я.Х., Скопинцев Д.А., Якушин О.А.,

Ротькин Е.А., Другов А.С., Гончаров Р.С.

Государственное автономное учреждение здравоохранения

Кемеровской области

«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель работы – демонстрация клинического случая успешного хирургического лечения массивного повреждения мягких тканей при травматическом отрыве нижней конечности у пострадавшего с политравмой.

Материал и методы. Больной Л. 38 лет находился на лечении в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ с 28.05.2016 по 12.08.2016 после производственной травмы: во время ремонта комбайна в шахте левую нижнюю конечность затянуло в крутящийся механизм. При поступлении общая кровопотеря составляла около 40 % ОЦК, ISS – 32 балла. Проводились клинико-лабораторные методы исследования, лучевые методы диагностики.

Результаты. За период нахождения в стационаре больному поэтапно выполнено 5 оперативных вмешательств, включающих хирургическую обработку ран промежности, мошонки, левого бедра, лапаротомию, выведение подвесной сигмостомы, этапные санации и некрэктомии ран, аутодермопластику раны левого бедра, закрытие сигмостомы. Общие сроки стационарного лечения больного составили 76 койко-дней. Из них в палате отделения реанимации и интенсивной терапии больной находился 45 койко-дней. При контрольном осмотре через 5 месяцев больной передвигается самостоятельно при помощи костылей, отмечает сохранение эректильной функции.

Выводы. Успешное лечение данного больного обусловлено своевременной транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, где проведена интенсивная противошоковая терапия с использованием донорских компонентов крови и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, этапная хирургическая санация инфицированной раны.

Ключевые слова: политравма; травматический отрыв конечности; повреждение наружных половых органов.

Сведения об авторах:

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Гилев Я.Х., к.м.н., врач травматолог - ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Скопинцев Д.А., врач - анестезиолог – реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Якушин О.А., к.м.н., врач - нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ротькин Е.А., к.м.н., врач - хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Другов А.С., врач – хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Гончаров Р.С., врач – хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Агаларян, А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ,  г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: + 7 (384-56) 9-55-05

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

Литература: 

1.  Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др.  Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.

2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

Обзоры

БИОДЕГРАДИРУЕМЫЕ ИМПЛАНТЫ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ. НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Демина В.А., Гомзяк В.И., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н.

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Демина В.А., Гомзяк В.И., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н.

Государственное автономное учреждение здравоохранения

Кемеровской области

 «Областной клинический  центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия,

Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»,

г. Москва, Россия

В статье проведен обзор различных биодеградируемых полимеров, их характеристик и применений в биомедицине. Сформулированы требования к биодеградируемым крепежным изделиям, проанализирована практика их использования в различных областях скелета. Приведены результаты исследования физико-химических характеристик биодеградируемых фиксаторов и первые результаты их практического применения.

Цель – провести анализ преимуществ и недостатков крепежных изделий для остеосинтеза на основе биодеградируемых полимеров и выявить наиболее подходящие области их использования; проанализировать первые результаты применения биодеградируемых конструкций и сформулировать перспективные подходы для улучшения их свойств.

Материалы и методы. Физико-химические характеристики биодеградируемого материала исследовали методами ядерного магнитного резонанса, гель-проникающей хроматографии и дифференциальной сканирующей калориметрии. Оценка эффективности использования биодеградируемых конструкции проведена путем анализа результатов 24 операций, проведенных в 2015 г.

Выводы.  Биодеградируемые крепежные изделия для травматологии и ортопедии не требуют проведения повторной операции для их извлечения, они биосовместимы и не вызывают адаптивной перестройки кости, сопровождающейся ее ослаблением. Однако по своим физико-механическим характеристикам биодеградируемые полимерные материалы уступают металлам, что ограничивает область применения фиксирующих изделий на их основе. Для полноценной замены металлических конструкций на разлагаемые необходимо разработать материалы и изделия с улучшенными характеристиками. Перспективным подходом представляется введение биоактивных и усиливающих компонентов в материал, что позволит ускорить восстановление перелома и повысить прочность изделий.

Ключевые слова: биодеградируемые полимеры; структура и свойства полимеров; остеосинтез; травматология и ортопедия.

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В.,  д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,  г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Демина В.А., инженер-исследователь, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», г. Москва, Россия.

Гомзяк В.И., лаборант-исследователь, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», г. Москва, Россия.

Седуш Н.Г., к. физ-мат. н., инженер-исследователь, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», г. Москва, Россия.

Чвалун С.Н., д.х.н., проф., заместитель руководителя Курчатовского комплекса НБИКС-технологий по научной работе, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», г. Москва, Россия.

Адрес для переписки:

Седуш Н.Г., пл. Академика Курчатова, 1, Москва, Россия, 123182

Тел.: +7 (916) 774-40-06

E-mail: nsedush@gmail.com

Список литературы

1.        Kohn J, Abramson S, Langer R. Biomaterials science: an introduction to materials in medicine / ed. Ratner B. et al. Elsevier Academic Press, 2004. 116 p.

2.        Burkersroda FVon, Schedl L, Göpferich A. Why degradable polymers undergo surface erosion or bulk erosion. Biomaterials. 2002; 23 (21): 4221–4231.

3.        Ikada Y, Tsuji H. Biodegradable polyesters for medical and ecological applications.  Macromol. Rapid Commun. 2000; 21(3): 117–132.

4.        Södergård A, Stolt M. Properties of lactic acid based polymers and their correlation with composition.  Prog. Polym. Sci. 2002; 27 (6):  1123–1163.

5.        Middleton JC, Tipton AJ. Synthetic biodegradable polymers as orthopedic devices. Biomaterials. Elsevier. 2000; 21 (23): 2335–2346.

6.        Herrmann JB, Kelly RJ, Higgins GA. Polyglycolic Acid Sutures. Arch. Surg. 1970; 100 (4): 486.

7.        Sin L.T., Rahmat A.R., Rahman W.A.W.A. 2 - Overview of Poly(actic Acid) In: Handbook of Biopolymers and Biodegradable Plastics: Properties, Processing and Applications. Elsevier, 2013. P. 11–54.

8.        Tyler B, Gullotti D, Mangraviti A, Utsuki T, Brem H. Polylactic Acid (PLA) Controlled Delivery Carriers for BioMedical Applications.  Adv. Drug Deliv. Rev, 2016, Jul 15. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169409X16302113

9.     Богданова О.И., Седуш Н.Г., Овчинникова Т.Н., Белоусов С.И., Поляков Д.К., Чвалун С.Н. Полилактид - биоразлагаемый биосовместимый полимер на основе растительного сырья // Экология и промышленность России. 2010. Спец. выпуск № 5. P. 18–23.

10.      MacDonald  Rt,  McCarthy SP, Gross RA. Enzymatic Degradability of Poly (lactide): Effects of Chain Stereochemistry and Material Crystallinity.  Macromolecules. 1996; 29 (23): 7356–7361.

11.      Böstman O,  Päivärinta U, Partio E, Vasenius J, Manninen M, Rokkanen P. Degradation and tissue replacement of an absorbable polyglycolide screw in the fixation of rabbit femoral osteotomies. J. Bone Joint Surg. Am. 1992;  74 (7): 1021–1031.

12.      Jukkala-Partio K, Laitinen O, Vasenius J, Partio EK, Toivonen T, Tervahartiala P, Kinnunen J, Rokkanen P. Healing of subcapital femoral osteotomies fixed with self-reinforced poly-L-lactide screws: an experimental long-term study in sheep. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2002.  122 (6): 360–364.

13.      Sedush NG, Chvalun SN. Kinetics and thermodynamics of L-lactide polymerization studied by differential scanning calorimetry. Eur. Polym. J. 2015; 62: 198–203.

14.      Farah S, Anderson DG, Langer R. Physical and Mechanical Properties of PLA, and their Functions in Widespread Applications - a Comprehensive Review. Adv. Drug Deliv. Rev. 2016 ; Jun 26. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169409X16302058

15.      Wu X., Wang N. Synthesis, characterization, biodegradation, and drug delivery application of biodegradable lactic/glycolic acid polymers. Part II: biodegradation . J. Biomater. Sci. Polym. Ed. 2001; 32 (4): 575–591.

16.      Беленькая Б.Г., Сахарова В.И., Белоусов С.И., Синевич Е.А., Чвалун С.Н. Исследование биодеструкции монофиламентных нитей на основе полигликолида  // Российский Химический Журнал. 1998. Т. 42, № 4. С. 70–74.

17.      Vert M, Li S, Garreau H. More about the degradation of LA/GA-derived matrices in aqueous media. J. Control. Release. 1991; 16 (1–2): 15–26.

18.      Azevedo H, Reis R. Understanding the enzymatic degradation of biodegradable polymers and strategies to control their degradation rate. Biodegradable systems in tissue engineering and regenrative medicine. NY, 2005. P. 177–202.

19.      Black J. Biological Performance of Materials: Fundamentals of Biocompatibility. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 1992.

20.      Grijpma DW,  Altpeter H, Bevis M J. Improvement of the mechanical properties of poly(D,L-lactide) by orientation.  Polym. Int. 2002; 51 (10): 845–851.

21.      Törmälä P. Biodegradable self-reinforced composite materials; Manufacturing structure and mechanical properties. Clin. Mater. 1992; 10 (1–2): 29–34.

22.      Daniels AU, Chang MK, Andriano KP. Mechanical properties of biodegradable polymers and composites proposed for internal fixation of bone. J Appl Biomater. 1990; 1( 1): 57–78.

23.      Furukawa T, Matsusue Y, Yasunaga T, Shikinami Y, Okuno M, Nakamura T.  Biodegradation behavior of ultra-high-strength hydroxyapatite/poly (L-lactide) composite rods for internal fixation of bone fractures.Biomaterials. 2000; 21 (9): 889–898.

24.      Liang J.Z., Liang JZ,  Duan DR,  Tang CY,  Tsui CP,    Chen DZ,   Zhang SD. Mechanical Properties and Morphology of Poly(l-Lactic acid)/Nano-CaCO3 Composites. J. Polym. Environ. 2015; 23(1): 21–29.

25.      Sterilisation of Biomaterials and Medical Devices. In: Rogers WJ. 7- Sterilisation techniques for polymers. Ed. By: Lerouge S, Simmons A. 2012. P. 151–211.

26.      Savaris M, Santos V dos, Brandalise RN. Influence of different sterilization processes on the properties of commercial poly(lactic acid).  Mater. Sci. Eng.: C. 2016; 69: 661–667.

27.      Dhillon M, Lokesh A. Bioabsorbable implants in orthopaedics. Indian J. Orthop. 2006; 40 (4): 205.

28.      Schmitt EE, Polistina RA. Polyglycolic acid prosthetic devices. U.S. Patent 3.463.158: pat. US3463158 USA. American Cyanamid. US, 1969.

29.      Kulkarni RK, Pani KC,   Neuman C,  Leonard F. Polylactic Acid for Surgical Implants. Arch. Surg. 1966;  93 (5): 839–843.

30.      Burkhart SS. The evolution of clinical applications of biodegradable implants in arthroscopic surgery. Biomaterials. 2000; 21 (24): 2631–2634.

31.      Kristensen G, Lind T, Lavard P, Olsen PA. Fracture stage 4 of the lateral talar dome treated arthroscopically using biofix for fixation. Arthrosc. J. Arthrosc. Relat. Surg. 1990; 6 (3): 242–244.

32.      Macarini L,  Murrone M, Marini S, Mocci A, Ettorre GC. MRI in ACL reconstructive surgery with PDLLA bioabsorbable interference screws: evaluation of degradation and osteointegration processes of bioabsorbable screws. Radiol. Med. 2004; 107 (1–2): 47–57.

33.      Frazza E.J., Schmitt E.E. A new absorbable suture.  J. Biomed. Mater. Res. 1971; 5 (2): 43–58.

34.      McFarland EG, Park HB,  Keyurapan E, Gill HS, Selhi HS. Suture anchors and tacks for shoulder surgery, part 1: biology and biomechanics. Am. J. Sports Med. 2005; 33 (12): 1918–1923.

35.      Magnusson L, Ejerhed L, , Rostgård-Christensen L, , Sernert N, Eriksson R,  Karlsson J, et al. A prospective, randomized, clinical and radiographic study after arthroscopic Bankart reconstruction using 2 different types of absorbable tacks. Arthroscopy. 2006;  22 (2): 143–151.

36.      Brunetti VA, Trepal MJ, Jules KT. Fixation of the Austin osteotomy with bioresorbable pins. J. Foot Surg. 1991; 30 (1): 56–65.

37.      Ruf W, Schult W, Buhl K. Die Stabilisierung von Malleolarfrakturen und Flakeverletzungen mit Resorbierbaren Polyglykolid-Stiften (Biofix©). Unfallchirurgie. 1990;  16 (4): 202–209.

38.      Rokkanen P, Böstman O, Vainionpää S, Vihtonen K, Törmälä P, Laiho J, et al. Biodegradable Implants in Fracture Fixation: Early Results of Treatment of Fractures of the Ankle. Lancet. 1985; 325 (8443):  1422–1424.

39.      Bostman O, Mäkelä EA, Törmälä P, Rokkanen P Transphyseal fracture fixation using biodegradable pins. J Bone Jt. Surg Br. 1989; 71 ( 4): 706–707.

40.      Hope PG, Williamson DM, Coates CJ, Cole WG. Biodegradable pin fixation of elbow fractures in children. A randomised trial. J. Bone J. Surg Br. 1991; 73 (6): 965–968.

41.      Partio EK, Merikanto J, Heikkilä JT, Ylinen P, Mäkelä EA, Vainio J et al. Totally absorbable screws in fixation of subtalar extra articular arthrodesis in children with spastic neuromuscular disease: preliminary report of a randomized prospective study of fourteen arthrodeses fixed with absorbable or metallic screws. J. Pediatr. Orthop. 12 (5): 646–650.

42.      Garvin K, Feschuk C. Polylactide-polyglycolide Antibiotic Implants.Clin. Orthop. Relat. Res. 2005; (437): 105–110.

43.      Балабаньян В.Ю., Ульянов А.М., Боят В., Хоменко А.Ю., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н и др. Разработка и исследование наносомальной формы паклитаксела на основе сополимера молочной и гликолевой кислот // Биофарматевческий журнал. 2013. Т. 5, № 6. С. 28-37