Аннотации статей журнала "Политравма" № 1 [март] 2015

Передовая статья

ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель исследования – оценить уровень и значение основных факторов, оказывающих влияние на структуру госпитальной летальности при политравме.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный мониторинг 1303 историй болезни пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 2005 года по 2014 год. Из них 486 больных были транспортированы из неспециализированных ЛПУ. Умерло 229 пациентов, летальность составила 17,5 %. Выполнялся клинико-морфологический анализ госпитальной летальности, оценивалось качество клинической диагностики.

Результаты. Госпитальная летальность за исследуемый период составила в среднем 17,5 %. Оптимальным сроком для перевода пострадавших с политравмой в специализированный травматологический центр являются 1-е сутки от момента травмы. При более позднем переводе прогноз заболевания значительно ухудшается и увеличивает летальность, на 23,6 % при переводе на 4-е сутки. Летальность в остром периоде травматической болезни 21,4 %, в том числе досуточная – 10,1 %, с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток до 50,6 %. Максимальное число летальных исходов (79,4 %) связано с ДТП.

Наибольшая госпитальная летальность наблюдается у пострадавших с конкурирующими доминирующими повреждениями, она достигает 72 %. Второе место принадлежит пациентам с доминирующей позвоночно-спинальной травмой – 27,8 %. Практически одинаковый уровень летальности наблюдается у пациентов с доминирующими черепно-мозговой, абдоминальной и торакальной травмами, от 16,6 до 17,7 %. В группе с доминирующий скелетной травмой отмечаются наиболее благоприятные результаты, летальность составляет 6,5 %.

Танатологический профиль в остром периоде: шок и кровопотеря 31 (13,5 %), отек и дислокация головного мозга 41 (17,9 %), в раннем периоде: СПОН – 86 (37,5 %), инфекционные осложнения – 66 (28,9 %), прочие – 5 (2,1 %).

Дефекты качества клинической диагностики выявлены у 54 (52,9 %) умерших больных, в том числе у 2 (1,9 %) пациентов они носили танатологически значимый характер. Наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) наблюдалось в остром периоде травматической болезни вследствие объективных причин – крайне тяжелого состояния пациентов, необходимости проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткости пребывания в стационаре.

Вывод. Отмечается снижение летальности в остром периоде травматической болезни до 21,4 %, с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток до 50,6 % за счет развития СПОН и септических осложнений. Необходимо акцентировать внимание на совершенствовании организационных и лечебно-диагностических мероприятий при политравме, особое внимание необходимо уделить мерам профилактики и лечения осложнений политравмы.

Ключевые слова: госпитальная летальность; политравма; травматическая болезнь (ТБ); дефекты диагностики; осложнения.

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шаталин А.В., д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Кравцов С.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Тел.: +7 (384-56) 2-39-99

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Литература:

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2001. Т. 160, № 6. С. 42–45.

2. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский А.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов : методические рекомендации. М., 2003. 45 с.

3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.

4. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.

5. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.

6. Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск : Наука, 2014. 244 с.

7. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. 2006. № 1. С. 5–8.

8. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопинцев Д.А. Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке // Политравма. 2011. № 1. С. 5-11.

9. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железнякова И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификацией болезней // Политравма. 2014. № 1. С. 6 -14.

10. Агаларян А.Х., Шаталин А.В. Диагностика и лечение повреждений органов мочевыделительной системы у пострадавших с политравмой // Политравма. 2012. № 4. С. 35-39.

11. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н., Карташкин В.Л., Куршакова И.В., Селезнев С.А. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами // Скорая медицинская помощь. 2000. № 1. С. 25-33.

12. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году. М., 2006. 139 с.

13. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2008 году. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 120 с.

14. Гельфанд Б.Р., Романовский Ю.Я., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1. С. 58-65.

15. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб., 1999. 109 с.

16. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галанкина И.Е., Гараев Д.А. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. 2006. № 9. С. 16-20.

17. Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 124-128.

18. Левченко Т.В., Кравцов С.А., Корнев А.Н., Шаталин А.В., Дзюбан Г.Г. Анализ госпитальной летальности и качества клинической диагностики у пострадавшихс политравмой // Политравма. 2014. № 3.С. 24-32.

19. Максимов А.В. Системный анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавших с травмами в результате падения с различной высоты в экспертной практике врача судебно- медицинского эксперта // Главный врач: Хозяйство и право. 2013. № 1. С. 42-46.

20. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 3. М. : Медицина, 1998. 924 с.

21. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. 2010. № 1. С. 31.

22. Рева В.А., Самохвалов И.М., Колтович А.П., Пфайфер Р., Папе Г.-Х. Обзор 12-го научно-клинического курса по лечению политравмы «за пределами ATLS», Аахен (Германия), 30 ноября–1 декабря 2012 г. // Политравма. 2013. № 1. С. 98-103.

23. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии ИМ. И.И. Грекова. 2002. № 2. C. 62-64.

24. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

25. Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный травматологический центр // Политравма. 2012. № 3. С. 17-21.

26. Щедренок В.В., Могучая О.В., Яковенко И.В., Григорян Г.А., Аникеев Н.В., Федоров А.В. и др. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи // Вестник хирургии ИМ. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 5. С. 82-85.

27. Хубутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации // Скорая медицинская помощь. 2010. Т.11, № 3. С. 64-69.

28. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187-196.

29. Carr BG, Geiger J, McWilliams N, Reilly PM, Wiebe DJ. Impact of adding Level II and III trauma center on volume and disease severity at a nearby Level I trauma center. The Journal of Trauma and Acute Surgery. 2014; 77 (5): 764-768.

30. O'Connor JV, DuBose JJ, Scalea TM. Damage control thoracic surgery: Management and outcomes. The Journal of Trauma and Acute Surgery. 2014; 77 (5): 660-665.

31. The Poly-Traumatized Patient with Fractures. Pape H-C, Sanders R, Borelli J, eds. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 2011. 365 р.

32. Dutton RP, Stansbury LG, Leone S, Kramer E, Hess JR, Scalea TM. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997-2008. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care. 2010; 69 (3): 620-626.

Новые медицинские технологии

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК

Якушин О.А., Новокшонов А.В., Агаджанян В.В.

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель – оценить эффективность первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций в лечении больных с травмой спинного мозга и его оболочек.

Материал и методы. Материал основан на лечении 223 больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Оперативное лечение на спинном мозге и его оболочках проведено 116 (52 %) больным, из них первичные восстановительные операции в остром периоде – 72 пострадавшим и реконструктивные операции в позднем периоде – 44 пациентам. Пластика твердой мозговой оболочки выполнена в 116 случаях, из них циркулярная пластика – у 8 больных; пластика спинного мозга комбинированным сосудисто-невральным аутотрансплантатом по Степанову Г.А. (17 больных).

Результаты. Сближение по объему первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций на спинном мозге и его оболочках с использованием микрохирургической техники привело к улучшению нарушенных функций спинного мозга и в 82,8 % случаев получен удовлетворительный и хороший результат лечения.

Выводы. Микрохирургические операции по реконструкции спинного мозга и его твердой и мягкой оболочек позволяют обеспечить объемную целостность спинного мозга на уровне его повреждения.

Нормальная ликвороциркуляция при травме спинного мозга и его оболочек может быть возобновлена только после пластики твердой мозговой оболочки. Методом выбора для пластики дурального мешка следует считать венозный аутотрансплантат или искусственную твердую мозговую оболочку, как в остром, так и отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы.

Ключевые слова: повреждения спинного мозга и его оболочек; микрохирургические технологии; оптическое увеличение.

Сведения об авторах:

Якушин О.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед нейрохирургического отделения №2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н. заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Адрес для переписки:

Якушин О.А., 7-й Микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509

Тел. +7 (384-56) 9-53-58

E-mail: Yakushin-GNKC@rambler.ru

Литература:

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.

2. Гайдар Б.В., Королюк М.А., Кропотов С.П. Трансплантация нервной ткани при травмах спинного мозга возможности и перспективы // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. № 1. С. 102-114.

3. Луцик А.А., Шевелев И.Н., Перльмуттер О.А., Шулев Ю.А., Коновалов Н.А., Гринь А.А. Диагностика и лечение острой позвоночно-спинномозговой травмы (рекомендательный протокол). Новокузнецк, 2006. 36 с.

4. Нейрохирургия. Европейское руководство : в 2 т. Т. 2 / ред.: Х. Лумента и др. ; пер. с англ. под ред. Д.А. Гуляева. М. : Издательство Панфилова ; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 360 с.

5. Нейрохирургия : руководство для врачей : в 2 т. Т. 2: Лекции, семинары, клинические работы / под ред. О.Н. Древаля. М. : Литтерра, 2013. 864 с.

7. Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме. М. : САЙНС-ПРЕСС, 2011. 120 с.

8. Травматология и ортопедия : руководство для врачей : в 4 томах. Т. 4: Травмы и заболевания таза, груди, позвоночника, головы. Применение ДТК в травматологии и ортопедии. Принципы экспериментальных исследований в травматологии и ортопедии / под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. СПб. : Гиппократ, 2006. 624 с.

9. Тюлькин О.Н., Щедренок В.В., Аникеев Н.В., Могучая О.В. Хирургический этап восстановительного лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Политравма. 2011. № 3. С. 43-47.

10. Усиков В.Д., Воронцов К.Е., Куфтов В.С., Ершов Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного уровня // Травматология и ортопедия России. 2014. № 2. С. 37-44.

11. Yumashev GS, Kurbanov NM. Reconstructive operations for spine and spinal cord injuries. Tashkent, 1991. 189 p. Russian (Юмашев Г.С., Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при повреждении позвоночника и спинного мозга. Ташкент, 1991. 189 с.)

12. Якушин О.А., Новокшонов А.В., Крашенинникова Л.П., Кубецкий Ю.Е., Глебов П.Г., Китиев И.Б-Г. Результат комплексного лечения ребенка с тяжелойтравмой спинного мозга // Политравма. 2012. № 4. С. 63-68.

13. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need international consensus. Injury. 2009; 40 (4): 12-22.

14. Basques BA, Golinvaux NS, Bohl DD, Yacob A, Toy JO, Varthi AG. et al. Use of an operating microscope during spine surgery is associated with minor increases in operating room times and no increased risk of infection. Spine. 2014; 39 (22): 1910-1919.

15. Spine trauma. Surgical techniques. Patel VV. et al., editors. Berlin ; Heidelberg : Springer, 2010. [xiv], 413 p.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Новокшонов А.В., Ластаев Т.В.

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель исследования – провести анализ лечения черепно-мозговых повреждений у детей при политравме в условиях специализированного травматологического центра.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения черепно-мозговых повреждений у детей в условиях специализированного травматологического центра. Материал основан на лечении 106 больных за последние 10 лет (2003–2013 гг.). Среди больных преобладали мальчики (67,9 %) и дети от 7 до 14 лет (60,4 %). Большинство детей поступили в тяжелом – 94,3 % и крайне тяжелом состоянии – 5,7 %. Тяжелая черепно-мозговая травма как основной компонент политравмы была у 43,6 % пострадавших детей. Исходы при выписке: легкая нервно-психическая дисфункция – 54,7 %, выздоровление – 23,5 %, умерло – 7,5 %.

Результаты. Все больные в зависимости от исхода были разделены на две группы: умершие и выжившие. Выживших было 98 человек, что составило 92,5 %. Летальный исход наблюдался у 8 больных (7,3 %). Большинство больных было доставлено в стационар до 3 часов с момента получения травмы – 49 (46,2 %). Всего было выполнено 28 хирургических вмешательств. Наибольшая часть больных была прооперирована в сроки до 2 часов с момента поступления – 25 (89,3 %). Наряду с хирургическим лечением проводилась патогенетическая терапия.

Наиболее частым механизмом повреждения был наезд транспортного средства на ребенка (58,3 %), ускорение или замедление в транспорте наблюдалось в 24,5 % случаев. Большинство детей с политравмой поступило в тяжелом – 94,3 % и крайне тяжелом состоянии – 5,7 %. Различные варианты угнетения сознания были выявлены у всех больных. Выраженные расстройства сознания (кома II-III) отмечались в 48,2 %.

Выводы. Лечение больных детей с черепно-мозговыми повреждениями при политравме должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, располагающего возможностью оказания комплексной хирургической, травматологической и нейрохирургической помощи.

По механизму получения травмы у детей преобладает дорожно-транспортный травматизм: наезд транспортного средства на ребенка – 58,3 %, ускорение или замедление в транспорте – 24,5 % случаев.

У детей тяжелая черепно-мозговая травма составила 43,6 % как основной компонент политравмы. Исходы при выписке: легкая нервно-психическая дисфункция – 54,7 %, выздоровление – 23,5 %, умерло – 7,5 %.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; политравма у детей.

Сведения об авторах:

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ластаев Т.В., врач нейрохирургического отделения № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Новокшонов А.В., ул. 7 микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 9-53-58

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Литература:

2. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.

3. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.

4. Агаджанян В.В., Новокшонов А.В., Якушин О.А. Черепно-мозговая и спинальная травмы у детей // Политравма. Лечение детей / под ред. В.В. Агаджаняна. Новосибирск : Наука, 2014. С. 102-147.

5. Беляев А.В., Изосимов А.Н. Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей // Преемственность в лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тольятти, 1998. С. 30-34.

6. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Организационные и методические вопросы изучения распространенности черепно-мозговой травмы в СССР // Вопр. нейрохир. 1988. № 2. С. 53-55.

7. Новокшонов А.В. Эндовидеоскопический метод лечения при тяжелой черепно-мозговой травме // Охрана здоровья населения угледобывающих районов : тез. докл. междунар. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 1997. С. 133-135.

8. Новокшонов А.В., Агаджанян В.В. Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде // Политравма. 2008. № 3. С. 33-39.

9. Новокшонов А.В., Ванеев А.В., Федоров М.Ю., Елистратов О.Б., Якушин О.Н.Случай активной хирургической тактики в остром и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы у ребенка // Политравма. 2008. № 4. С. 42-46.

10. Новокшонов А.В., Николаев А.С., Литвиненко Р.Н., Сельскова И.Г., Бурзянцева Н.С., Вострикова Т.А. Родовая черепно-мозговая травма новорожденных: диагностика и лечение // Политравма. 2009. № 1. С. 42-49.

11. Hsiang JNK, Yeung T, Yu ALM, Poon WS. High-risk mild head injury. J. Neurosurg. 1997; 87 (2): 234-238.

Клинические аспекты хирургии

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Агаларян А.Х.

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Актуальность. Диагностика и лечение повреждений диафрагмы составляют одну из нерешенных проблем неотложной хирургии. Данный вид повреждения характеризуется особой тяжестью клинического течения, трудностью своевременной диагностики, сложностью лечения и высокой летальностью (19,4–28 %).

Цель исследования – оценка заболеваемости, локализации повреждений, диагностики и лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный мониторинг 76 историй болезни пострадавших с повреждением диафрагмы при политравме, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 1999 года по 2013 год. Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм травмы) и клинические показатели (шкала тяжести травмы (ISS), длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность).

Результаты. Для диагностики повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой использовались неинвазивные и инвазивные методы диагностики. Рентгенологически повреждение диафрагмы было выявлено у 8 (10,5 %) пострадавших. По результатам КТ-исследования повреждения диафрагмы были выявлены у 16 (21,1 %) пострадавших на 2–5-е сутки после травмы. Лапароскопически и торакоскопически повреждения диафрагмы были выявлены у 44 (57,9 %) пострадавших.

Оперативные вмешательства по поводу повреждения диафрагмы при политравме выполнены у 36 пострадавших. Лапаротомический доступ применили у 29 (80,5 %) пострадавших, торакотомический – у 7 (19,5 %). Выявленные дефекты диафрагмы ушивались узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала с созданием дупликатуры – 15 (41,7 %) пострадавших. При выявлении малых дефектов диафрагмы (до 5 см), невозможности создания дупликатуры ушивание производили непрерывным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала – 19 (52,7 %) пострадавших. Сетчатые трансплантаты нами были использованы в двух случаях при повреждении правого купола диафрагмы и в связи с высоким риском несостоятельности шва диафрагмы.

Интраоперационных осложнений у пациентов не наблюдалось. У 39,4 % пациентов встречались осложнения системного характера – острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 21 % (16 пациентов). Самыми распространенными причинами смерти были травма головы (39,1 %) и полиорганная недостаточность (47,1 %).

Выводы. Таким образом, в структуре политравмы повреждения диафрагмы составляют 3,7 %. В 71 % случаев пострадавшие травмировались во время дорожно-транспортных происшествий. В диагностике повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой наиболее информативными являются инвазивные методы – лапароскопия и торакоскопия (57,9 %). Наиболее часто повреждения диафрагмы ушивались через лапаротомный доступ (80,5 %). Общая летальность составила 21 % и была обусловлена декомпенсированной кровопотерей в раннем посттравматическом периоде и системными осложнениями в позднем периоде.

Ключевые слова: политравма; повреждение диафрагмы; лапароскопия; торакоскопия.

Сведения об авторе:

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Агаларян, А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: + 7 (384-56) 9-55-05

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

Литература:

2. Гончарук Э.В. Лечение больного с сочетанной травмой и разрывом диафрагмы (случай из практики) // Гений ортопедии. 2012. №2. С. 144-147.

3. Уханов А.П., Гаджиев Ш.А. Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. 2011. № 5. С. 9-13.

4. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 91. № 8. С. 145-149.

5. Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди // Хирургия. 2007. № 3. С. 39-43.

6. Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, Scalea TM, Chiu WC. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury: A 15-year experience. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (6): 1392-1398.

7. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.

8. Ties JS, Peschman JR, Moreno A, Mathiason MA, Kallies KJ, Martin RF, et al. Evolution in the management of traumatic diaphragmatic injuries: A multicenter review. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (4): 1024-1028.

9. Алишихов А.М., Пузанов С.Ю., Богданов Д.Ю. Результаты эндовидеохирургической диагностики и хирургического лечения торакоабдоминальной травмы // Хирург. 2013. № 2. С. 51-60.

РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Колобова О.И., Симонова О.Г., Лещенко В.А.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края»,

Барнаул, Россия

Варикозная болезнь является наиболее массовым хроническим заболеванием вен, патогенез которого сложный и до конца не изучен.

Цель – уточнить роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе варикозной болезни на основе сравнительного исследования уровня системных и регионарных митогенных факторов венозной стенки.

Методы. В работе исследована роль системных и регионарных факторов повреждения эндотелия вен нижних конечностей в механизме варикозной болезни (ВБ) у 69 пациентов, преимущественно с С2 и С3 клиническими стадиями заболевания. Оценивали показатели оксидатно-антиоксидантного статуса (общую оксидантную активность, уровень тиобарбитуратреактивных продуктов; общую антиоксидантную активность и концентрацию в эритроцитах супероксиддисмутазы и каталазы). Определены маркеры дисфункции венозной стенки – эндотелиальный фактор роста (VEGF-A), фактор роста фибробластов (FGF basic), эндотелин-1 (endothelin) в системном (кубитальная вена) и регионарном (большая подкожная вена) кровотоке. Результаты сравнивали с данными из общего кровотока 33 волонтеров. У 9 пациентов изучена динамика эндотелиальных пептидов на фоне антиоксидантной терапии препаратом антистакс.

Результаты. У пациентов с ВБ установлен системный оксидативный стресс, обусловленный снижением основных внутриклеточных антиоксидантных ферментов СОД (13 %) и КАТ (40 %). На этом фоне выявлены признаки эндотелиальной дисфункции с повышением в плазме уровня цитокинов VEGF-A, FGF basic. Наиболее значимые изменения обнаружены в крови из большой подкожной вены, с гиперпродукцией эндотелиального фактора роста (169,3 ± 10,2 pg/ml, р < 0,02) в период формирования заболевания.

Выводы. Обоснована роль дисфункции эндотелия вен нижних конечностей в патогенезе варикозной болезни, прослежена взаимосвязь со снижением адаптации к ортостатическим динамическим нагрузкам и гипоксии, что обуславливает компенсаторное ремоделирование и варикозную трансформацию. Установлено, что антиоксидантная терапия препаратом антистакс повышает плазменный уровень веноконстриктора эндотелина-1 в 3 раза и уменьшает клинические признаки болезни.

Ключевые слова: варикозная болезнь; оксидативный стресс; эндотелиальная дисфункция; эндотелиальный фактор роста; фактор роста фибробластов; эндотелин-1; ортостатическая флебогипертензия нижних конечностей.

Сведения об авторах:

Колобова О.И., д.м.н., сердечно-сосудистый хирург, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, Россия.

Симонова О.Г., заведующая иммунологической лабораторией, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, Россия.

Лещенко В.А., к.м.н., главный врач, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки:

Колобова О.И., ул. Молодежная, 30–55, г. Барнаул, Россия, 656015

Тел: +7 (3852) 62-35-50

E-mail: ogic@yandex.ru

Литература:

1. Савельев В.С. Флебология. М. : Медицина, 2001. С. 438-489.

2. Naoum JJ, Hunter GC. Pathogenesis of Varicose Veins and Implications for Clinical Management. Vascular. 2007; 15: 5: 242-249.

3. Raffetto JD, Khalil R A. Mechanisms of varicose vein formation: valve dysfunction and wall dilation. Phlebology. 2008; 23: 85-98.

4. Somers P, Knaapen M. The Histopathology of Varicose Vein Disease. Angiology. 2006; 57(5): 546-555.

5. Гервазиев В.Б., Колобова О.И. Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. №3. С. 47-52.

6. Cai H. Hydrogen peroxide regulation of endothelial function: origins, mechanisms, and consequences. Cardiovasc. Res. 2005; 68(1): 26-36.

7. Wassmann S, Wassmann K, Nickenig G. Modulation of oxidant and antioxidant enzyme expression and function in vascular cells. Hypertension. 2004; 44(4): 381-386.

8. Puddu p, Puddu G.M., Zaca F, Muscari A. Endothelial dysfunction in hypertension. Acta Cardiol. 2000; 55(4): 221-232.

9. Bader M. Molecular Interactions of Vasoactive Systems in Cardiovascular Damage. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2001; 38(Suppl 2): S7-S9.

10. Pfisterer L, König G, Hecker M, Korff T. Pathogenesis of varicose veins - lessons from biomechanics. Vasa. 2014; 43(2): 88-99.

11. Raffetto J, Khalil R. Matrix Metalloproteinases in Venous Tissue Remodeling and Varicose Vein Formation. Current Vascular Pharmacology. 2008; 6(3): 158-172.

12. Szasz Th, Thakali K, Fink G, Watts S. A Comparison of Arteries and Veins in Oxidative Stress. Experimental Biology and Medicine. 2007; 232: 27-37.

13. Bharath V, Kahn SR, Lazo-Langner A. Genetic polymorphisms of vein wall remodeling in chronic venous disease. Blood. 2014; 124(8): 1242-1250.

14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Гудымович В.Г. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе венозной трансформации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 15-19.

Клинические аспекты травматологии и ортопедии

orthopAedic Damage Control при лечении тяжелых боевых повреждений конечностей

Лернер А.А., Фоменко М.В., Ротем Д., Пиккель И., Юлиш М., Саламон Т.

Медицинский центр «Зив»,

Цфат, Израиль

Высоко-энергетичная травма вызывает глубокие и обширные повреждения тканей, в значительной степени ограничивающие возможности восстановительного лечения и диапазон лечебных мероприятий.

Цель – описание опыта лечения 409 пациентов, пострадавших в ходе боевых действий в Сирии.

Материалы и методы. Малотравматичные методы тубулярной наружной фиксации переломов позволили стабилизировать поврежденные сегменты конечностей с минимальной дополнительной травмой, без введения инородных тел в зону повреждения, не ограничивая хирургического доступа к поврежденной конечности.

Результаты. Простота метода и относительное короткое время операции важны при лечении пациентов с множественной травмой и в случаях массовых поступлений. Последующая окончательная репозиция и cтабильная фиксация в аппарате Г.А. Илизарова обеспечивала раннюю мобилизацию и полную осевую нагрузку.

Вывод. Минимально-инвазивное этапное лечение в аппаратах наружной фиксации, основанное на принципах "Damage control", позволило сохранить тяжело-поврежденные конечности и добиться их функционального восстановления даже в случаях обширных дефектов костных и мягких тканей, а также у пациентов в критическом состоянии.

Ключевые слова: "Damage Control"; боевая травма; открытые переломы; этапное лечение; наружная фиксация переломов.

Сведения об авторах:

Лернер А.А., профессор, директор отделения ортопедии, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Фоменко М.В., к.м.н., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Ротем Д., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Пиккель И., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Юлиш М., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Саламон Т., врач, медицинский центр «Зив», г. Цфат, Израиль.

Адрес для корреспонденции:

Фоменко М.В, Медицинский центр «Зив», отделение ортопедии, г. Цфат, Израиль, 13100

Тел: 972-50-8434175; 972-4-6828641

E-mail: fomenko_mv@mail.ru

Литература:

1. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма. СПб. : Альд, 1994. 488 с.

2. Foglar C, Ibarra M, Miclau T. Gunshot wounds of the forearm. Injury. 1997; 28 (Suppl 3): S8-S22.

3. Has B, Jovanovic S, Wertheimer B, Mikolasevic T, Grdic P. External fixation as a primary and definitive treatment of open limb fractures. Injury. 1995; 26(4): 245-248.

4. Kenwright J. The principles of use of external fixation. Curr. Orthop. 1992; 6: 214-219.

5. Labeeu F, Pasuch M, Toussaint R, Van Erps S. External fixation in war traumatology: report from the Rwandese war. J. Trauma. 1996; 40(Suppl 3): 223-227.

6. Saleh M, Yang L, Sims M. Limb reconstruction after high-energy trauma. Br. Med. Bull. 1999; 55(4): 870-884.

7. Lerner A, Reis D, Soudry M. Severe Injuries to the Limbs: Staged. Treatment. Berlin - Heidelberg : Springer–Verlag, 2007. 235 p.

8. Lerner A, Soudry M. Armed Conflict Injuries to the Extremities: A Treatment Manual. Berlin-Heidelberg : Springer-Verlag, 2007. 407p.

9. Lerner A, Stahl S, Stein H. Hybrid external fixation in high-energy elbow fractures: a modular system with a promising future. J. Trauma. 2000; 49(6): 1017-1022.

10. Norris RI, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997; 5(1): 37-46.

11. Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J. Trauma. 1985; 25: 375-384.

12. Omer GE Jr. Injuries to nerves of the upper extremity. J. Bone J. Surg. Am. 1974; 56(8): 1615-1624.

13. Buckwalter JA, Grodzinsky AJ. Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: implications for orthopaedic practice. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1999; 7: 291-299.

14. Ilizarov GA. The transosseous osteosynthesis : theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue. New-York : Springer, 1992. 589 p.

15. Murray CK, Obremskey WT, Hsu JR, Andersen RC, Calhoun JH, Clasper JC, et al. Prevention of infections associated with combat-related extremity injuries. J. Trauma. 2011; 71(Suppl 2): S235-257.

Исследования молодых ученых

РАННЕЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КАРКАСНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

Пронских Ал.А., Шаталин А.В., Агаларян А.Х.

г. Ленинск-кузнецкий, Россия

Цель исследования – оценить эффективность раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки с использованием оригинального фиксатора под контролем торакоскопии у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой, находившиеся на лечении в ФБГЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2012–2014 гг. Пациенты были разделены на 2 равные группы. В основной группе была использована тактика раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки путем открытой репозиции и остеосинтеза множественных и флотирующих переломов ребер оригинальными пластинами-фиксаторами под контролем эндовидеоторакоскопии. В группе сравнения проводилась пневмофиксация с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в сочетании с режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 10-12 mbr. Результаты. Показатели длительности проведения ИВЛ в основной группе были статистически значительно ниже по сравнению с группой сравнения и составили 5,2 ± 1,48 и 12,4 ± 1,5 койко-дня (к/д) соответственно (p < 0,05). Также статистически значимые различия между группами были получены по показателю продолжительности нахождения пациентов на стационарном лечении: основная группа – 21,7 ± 2,5 к/д, группа сравнения – 31,4 ± 3,6 к/д (p < 0,05). Длительность лечения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в основной группе составила 11,3 ± 2,3 к/д, в группе сравнения – 14,3 ± 1,6 к/д, статистически значимых различий между группами получено не было (p > 0,05). Количество легочных осложнений, таких как эндобронхиты и пневмонии, в основной группе было 44 %, в группе сравнения – 84 % . Летальность в основной группе составила 12 %, в группе сравнения – 20 %.

Заключение. Предложенная тактика раннего оперативного восстановления каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой с доминирующей торакальной травмой позволила на 40 % снизить развитие легочных осложнений, сократить длительность ИВЛ в 2,4 раза, длительность лечения в ОРИТ на 21 %, длительность лечения в стационаре на 32 % и летальность – на 8 %.

Ключевые слова: политравма; закрытая травма груди; флотирующий перелом ребер; восстановление каркасности грудной клетки.

Сведения об авторах:

Пронских Ал.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 1, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Пронских Ал.А, 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 9-52-87; +7 (904) 576-99-70

E-mail: Proal_88@mail.ru

Литература:

3. Агаларян А.Х., Крылов Ю.М., Захаров А.В. Способ профилактики плевролегочных осложнений при травмах груди у больных с политравмой // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы Всерос. научно-практ. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сент. 2003 г. Новосибирск: Издатель, 2003. С. 79.

4. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.

5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М. : Медицина, 1981. 288 с.

6. Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. № 1. С 62-65.

7. Клигуненко Е.Н., Новиков П.П., Майстровский А.И. и др. Алгоритм интенсивной терапии тяжелой травмы груди // Анестезиология. 2003. № 1. С. 34-43.

8. Пронских Ал.А., Кравцов С.А., Пронских А.А. Оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациента с политравмой. Случай из практики // Политравма. 2014. № 2. С. 65-70.

9. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. М. : Медицина, 1988. 160 с.

10. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. М., 2012. 352 с.

11. Хирургические болезни : руководство / под ред. В.Д. Федорова, С.И. Емельянова. М. : МИА, 2005. 480 с.

12. Шарипов И.А. Травма груди: проблемы и решения. М. : Грааль, 2003. 328 с.

13. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (6): 1676-1680.

14. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2010; 36 (5): 407–415.

15. Engel C1, Krieg JC, Madey SM, Long WB, Bottlang M. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J. Trauma. 2005; 58 (1): 181-186.

16. Kerr-Valentic MA, Arthur M, Mullins RJ, Pearson TE, Mayberry JC. Rib fracture pain and disability: can we do better? J. Trauma. 2003; 54 (6): 1058-1063.

17. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (3): 374-378.

18. Nirula R, Diaz JJ Jr, Trunkey DD, Mayberry JC. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions. World J. Surg. 2009; 33 (1):14-22.

19. Reber P, Ris HB, Inderbitzi R, Stark B, Nachbur B. Osteosynthesis of

the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese) technique. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;27:137 142.

20. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda H, et al. A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J. Trauma. 2002; 52 (4): 727-732.

21. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Crit. Care Med. 2003; 31 (5): 1312-1317.

Случай из практики

ОСОБЕННОСТИ РЕПЛАНТАЦИЙ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Афанасьев Л.М., Исаев Е.А., Ежов А.А.

Афанасьев Л.М., Исаев Е.А., Ежов А.А.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Реплантация отчлененных пальцев представляет собой большую проблему не только в сложности исполнения и приживления реплантата, но и в плане дальнейшего восстановления функции сегмента.

Цель – оценить результат лечения ребенка с отрывом пальцев кисти после очень длительной ишемии и малым размером восстанавливаемых структур.

Материалы и методы. Ребенок А., 3 года и 4 месяца, госпитализирован с диагнозом: «Почти полное травматическое отчленение блока 2–3–4 пальцев правой кисти на уровне пястнофаланговых суставов, декомпенсированная ишемия 2–3–4 пальцев. Полное травматическое отчленение дистальной фаланги 1 пальца правой кисти на уровне головки межфалангового сустава. Открытый перелом основания проксимальной фаланги 4 пальца правой кисти со смещением отломков.

Ребенок за 13 ч 30 мин до поступления получил удар топором по правой кисти. Длительность ишемии сегмента составила 19 ч 30 мин.

Выполнена успешная реплантация пальцев кисти у ребенка.

Результаты. Проведена реплантация трех пальцев кисти у ребенка с использованием микрохирургической техники. Получен хороший результат в виде полного приживления реплантированного сегмента.

Выводы. При неблагоприятном механизме травмы и продолжительной ишемии репаративные возможности детского организма расширяют показания к проведению реплантаций. Оптимистичен и прогноз восстановления функции вследствие более развитых приспособительных механизмов и особенностей формирования рубцов.

Реплантация пальцев у детей показана при любом возрасте, ткани длительно сохраняют свою жизнеспособность и при отсутствии в них кровотока имеют выраженный реабилитационный потенциал.

Ключевые слова: микрохирургия; реплантация пальцев кисти у ребенка.

Сведения об авторах:

Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 3, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Исаев Е.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 3,Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ежов А.А., врач хирург, отделение травматологии и ортопедии № 3,Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Афанасьев Л.М., ул. 7 микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел.: +7 (384-56) 2-40-31

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Литература:

Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями : дисс. … д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 1999. 409 с.
Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л. : Медицина, 1988. 224 с.
O’Brien BM. Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburg : Churchill Livingstone, 1977. 376 p.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАТОЛОГИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У РЕБЕНКА, ПРИВЕДШЕЙ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ

Долженко Д.А., Башмаков В.А., Лютикова Н.И., Еремеева В.И.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница»,

КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы»,

г. Барнаул, Россия

Внутричерепные кровоизлияния занимают одно из ведущих мест среди всех причин смерти и являются одной из главных причин инвалидизации населения. Дифференциальная диагностика травматических и сосудистых внутричерепных кровоизлияний до сих пор вызывает трудности у клиницистов и судебных медиков.

Цель – представить случай возникновения эпидуральной гематомы у ребенка в результате разрыва артериовенозной мальформации, ошибочно трактованной как травматическая.

Материал и методы. Представлен случай уголовного дела по факту причинения повреждений гражданке В. 12 лет c результатами анализа экспертной комиссией медицинских документов, материалов дела и результатов исследования трупа.

Результаты. Полученные данные позволили экспертной комиссии определить у погибшего ребенка недиагностированную при жизни патологию сосудов головного мозга, а именно артериовенозную мальформацию твердой мозговой оболочки левой теменно-затылочной области, осложнившуюся разрывом и кровотечением с образованием эпидуральной гематомы.

Заключение. Ошибки диагностики были вызваны редким характером патологии. Однако при должной внимательности врачей заподозрить патологию сосудов головного мозга у больной было возможно, что позволило бы избежать возбуждения уголовного дела, разбирательств о качестве оказанной медицинской помощи, а возможно, и смерти ребенка.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; артериовенозная мальформация; эпидуральная гематома; твердая мозговая оболочка.

Сведения об авторах:

Долженко Д.А., д.м.н., профессор, врач-нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением, КГБУЗ «Краевая клиническая больница»,

г. Барнаул, Россия.

Башмаков В.А., судебно-медицинский эксперт, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы, КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Барнаул, Россия.

Лютикова Н.И., судебно-медицинский эксперт, КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Барнаул, Россия.

Еремеева В.И, врач-невролог, КГБУЗ «Краевая клиническая больница»,

г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки:

Еремеева В.И., ул. Ляпидевского, д. 1, г. Барнаул, Россия, 656024

Тел: +7 (3852) 68-98-35

E-mail: eremeeva.vi@yandex.ru

Литература:

1. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехта. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.

2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М. : Медицинская литература, 2009. 385 с.

3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М., 2009. 463 с.

4. Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J,Gemmete JJ, Kathuria S. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Classification, Imaging Findings, and Treatment. Am. J. Neuroradiol. 2012; 33: 1007–1013.

5. Крылов В.В., Дмитриев В.Ю. Факторы риска хирургического лечения артерио-венозных мальформаций головного мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами // Нейрохирургия. 2012. № 3. C. 26-33.

6. Iliescu BD, Ioan BG, Zetu I, Astărăstoae V. Non-traumatic spontaneous acute epidural hematoma - case report. Romanian Journal of Legal Medicine. 2009; 17(2): 11-114.

7. Wani A, Ramzan A, Kirmani A, Bhatt R, Latoo R, Iqbal T, et al. Spontaneous Extradural Hematoma Caused by Dural Hemangioma: Case Report. Journal of Neurological Sciences. 2011; 28(1): 116-119.

8. Zheng XU, Chao Y. Spontaneous intracranial extradural hematoma: Case report and literature review. J. Neurology India. 2009; 57(3): 324-326.

Дискуссии

НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН. ТРЕБУЕТ ЛИ ОЖОГОВАЯ РАНА ОБОСОБЛЕННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ?

Торгунаков А.П.

ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Кемерово, Россия

Разные направления учения о ранах развивались самостоятельно без координации с другими, что в конечном итоге привело к множеству условной терминологии, бесконечным попыткам введения новых терминов с разным их толкованием, обособленности друг от друга по этой проблеме разных медицинских специальностей хирургического профиля, сложности восприятия проблемы студентами.

Цель – упорядочение терминологии и упрощение практического ее применения при лечении ран любого происхождения.

Материал и методы. Анализ данных литературы по хирургической обработке ран, собственного опыта преподавателя хирургической кафедры и руководителя хирургической клиники.

Результаты. Сформулирована новая концепция проблемы хирургической обработки ран, в соответствии с которой выделяется четыре стадии раневого процесса по морфологическим критериям воспаления, которым соответствуют клинические формы ран (асептическая и инфицированная, воспаленная, гнойная (гнойно-некротическая), гранулирующая). В название операции хирургической обработки предлагается вносить клиническую форму раны, не используя термины первичная, вторичная, ранняя, поздняя, поскольку форма раны лучше определяет назначение этих терминов. Основными самостоятельными мероприятиями при лечении ран считать хирургическую обработку, перевязку, повязку, ампутацию и некротомию. Элементами основных мероприятий считать иссечение грануляций, некрэктомию, рассечение раны, раневые покрытия, аутодемопластику, наложение швов, дренирование, санацию раны.

Заключение. Изложенная концепция избавляет от многочисленных терминов, упрощает понимание проблемы врачами и студентами. Данными подходами целесообразно пользоваться в практической деятельности врачам всех хирургических специальностей.

Ключевые слова: хирургическая обработка раны; терминология.

Сведения об авторе:

Торгунаков А. П., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России, Кемерово, Россия.

Адрес для переписки:

Торгунаков А. П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, 650065

Тел.: + 7 (384-2) 53-15-96

E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

Литература:

Ерюхин И.А., Рожков А.С., Шляпников С.А., Рыбкин А.К. Раневая инфекция // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 9–10. С. 206–215.
Корж А.А. К проблеме хирургической обработки ран // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. № 3. С. 101–102.
Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / под редакцией М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. М. : Медицина, 1990. 592 с.
Кузьмин К.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 1. С. 65–68.
Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Хирургическая обработка ран // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 5. С. 3–8.
Смирнов С.В., Борисов В.С. Ожоговая травма в практике хирурга // 80 лекций / под ред. В.С. Савельева. М. : Литература, 2008. С. 865–875.
Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран – проблема целостного организма // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 9–10. С. 261–264.
Торгунаков А.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой ран? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 5. С. 57 – 58.
Торгунаков, А.П. Нерешенные вопросы хирургической обработки ран // Политравма. 2011. № 3. С. 94–98.
Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62939 wounds. Surg. Clin. North. Am. 1980. 60(1): 27–40.

Обзоры

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА – СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Захаров И.С.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Кемерово, Россия

Цель – обзор литературы, посвященной методам костной денситометрии.

В статье приведены результаты российских и зарубежных исследований.

Выводы. Ведущее место в диагностике остеопороза занимают лучевые методы, основанные на определении уровня минеральной плотности кости (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и денситометрия, проведенная методом количественной компьютерной томографии). Метод костной ультрасонометрии, по мнению большинства авторов, должен носить характер скрининг-теста. Особого внимания заслуживает вопрос создания популяционных баз данных показателей минеральной плотности кости, учитывающих региональные особенности. В свою очередь, разработанные стандарты позволят повысить качество диагностики остеопороза.

Ключевые слова: остеопороз; минеральная плотность кости; двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; количественная компьютерная томография; костная ультрасонометрия.

Сведения об авторе:

Захаров И.С., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Адрес для переписки:

Захаров И.С., ул. Ворошилова, 22а, г. Кемерово, Россия, 650029

Тел: +7 (3842) 46-51-62

E-mail: isza@mail.ru

Литература:

Абдрахманова Ж.С. Костная денситометрия и компьютерная томография в оценке пороговых значений минеральной плотности тел позвонков как фактора риска их переломов : автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск, 2006.
ACR–SPR–SSR practice parameter for the performance of quantitative computed tomography (QCT) bone densitometry. PRACTICE GUIDELINE. 2013; Resolution No. 32. Available at: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/QCT.pdf Res. 32 – 2013, Amended 2014 (Res. 39).
Bansal SC, Khandelwal N, Rai DV, Sen R, Bhadada SK, Sharma KA, et al. Comparison between the QCT and the DEXA scanners in the evaluation of BMD in the lumbar spine. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011; 5 (4): 694-699.
Bauer JS, Virmani S, Mueller DK. Quantitative CT to assess BMD as a diagnostic tool for osteoporosis and related fractures. Medica Mundi 2010; 54 (2): 31-37.
Белосельский Н.И. Остеопороз позвоночного столба (комплексная лучевая диагностика) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ярославль, 2000. 36 с.
Bauer DC, Glüer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK, et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. Archiv Int. Med. 1997; 157 (24): 629-634.
Чечурин Р.Е., Ахметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4. С. 7-10.
Чурилов С.Л. Количественная компьютерная томография в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями : автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2007. 24 с.
De Laet CE, van Hout BA, Burger H, Hofman A, Pols HA. Bone density and risk fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ. 1997; 315 (7102): 221–225.
Duppe HR, Gardsell P, Nilsson B, Johnell O. A single bone density measurement can predict fractures over 25 years. Calcif. Tissue Int. 1997; 60: 171–174.
Дьячкова Г.В., Реутов А.И., Эйдлина Е.М., Степанов Р.В., Ковалева А.В. Возможности и преимущества количественной компьютерной томографии в выявлении остеопороза позвоночника // Радиология-практика. 2006. № 4. С. 32-36.
Glüer CC1, Eastell R, Reid DM, Felsenberg D, Roux C, Barkmann R, et al. Association of five quantitative ultrasound devices and bone densitometry with osteoporotic vertebral fractures in a population-based sample: the OPUS Study. J. Bone Miner. Res. 2004; 19 (5): 782–793.
Руководство по остеопорозу / под ред. Л.М. Беневоленской. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 524 c.
Hasegawa Y, Schneider P, Reiners C, Kushida K, Yamazaki K, Hasegawa K, et al. Estimation of the architectural properties of cortical bone using peripheral quantitative computed tomography. Osteoporos. Int. 2000; 11: 36-42.
Hui SL1, Gao S, Zhou XH, Johnston CC Jr, Lu Y, Glüer CC, et al. Universal standardization of bone density measurements: a method with optimal properties for calibration among several instruments. J. Bone Miner Res. 1997; (12): 1463–1470.
Котельников Г.П., Булгакова С.В. Остеопороз : руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 512 с.
Krieg MA, Cornuz J, Hartl F, Kraenzlin M, Tyndall A, Häuselmann HJ, et al. Quality controls for two heel bone ultrasounds used in the Swiss Evaluation of the Methods of Measurement of Osteoporotic Fracture Risk Study. J. Clin. Densitom. 2002. 5 (4): 335–341.
Кривова А.В. Оптимизация диагностики остеопороза и профилактики низкоэнергетических переломов на региональном уровне (Тверская область) : автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2012. 50 с.
Лесняк Ю.Ф. Объёмная минеральная плотность и геометрические свойства лучевой кости у женщин старших возрастных групп и влияние на них основных факторов риска остеопороза : автореф. дисс. … канд. мед. наук. Оренбург, 2001. 25 с.

20. Looker AC, Borrud LG, Hughes JP, Fan B, Shepherd JA, Melton LJ. Lumbar spine and proximal femur bone mineral density, bone mineral content, and bone area: United States, 2005–2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 2012; 11(251): 1-132.

Martin JC, Reid DM. Radial bone mineral density and estimated rates of changes in normal Scottish Women: assessment by peripheral quantitative computed tomography. Calcif. Tissue Int. 1999; 64: 126-132.
Нигматова Э.Ш. Ультразвуковая остеометрия в оценке костной прочности у женского населения г. Томска : автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск, 2005. 19 c.
Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 с.
Рубин М.П. Перспективно ли измерение минеральной плотности костей (МПК) предплечья в дополнение к денситометрии центрального скелета для своевременной диагностики постменопаузального и сенильного остеопороза? // Остеопороз и остеопатии. 2009. № 2. С. 36-40.
Смирнов А.В. Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза. М., 2011. 70 с.
Смолев Д.М. Особенности денситометрической диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста : автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 21 с.
Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. Journal of the American Medical Association. 2001; 286 (22): 2815–2822.
These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. Available at: http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-adult (accessed April 24, 2014).
Tsurusaki K, Ito M, Hayashi K. Differential effects of menopause and metabolic disease on trabecular and cortical bone assessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT). Br. J. Radiol. 2000; 73 (865): 14-22.
Власова И.С., Терновой С.К., Сорокин А.Д. Минеральная плотность позвонков у российской популяции по результатам количественной компьютерной томографии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1998. Т. 43, № 6. С. 36-42.
Власова И.С. Количественная компьютерная томография в клинической практике : автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 1999. 48 с.
Захаров И.С., Колпинский Г.И., Ушакова Г.А. Референтные показатели двухмерной минеральной плотности кости поясничных позвонков для жительниц Кузбасса // Политравма. 2014. № 3. С. 63-68.
Захаров И.С., Колпинский Г.И., Иванов В.И. Стандартизация показателей минеральной плотности кости поясничных позвонков (Standart LS) : свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ : RU 2014662120. № 2014618742 ; заявл. 20.08.2014 ; опубл. 20.12.2014 ; регистр. 24.11.2014.
Захаров И.С., Колпинский Г.И. Показатели двухмерной минеральной плотности кости у женщин города Кемерово : свидетельство о государственной регистрации базы данных : RU 2014621556. № 2014621080 ; заявл. 01.08.2014 ; опубл. 20.12.2014 ; регистр. 18.11.2014.