Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Кузбасский клинический
центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары"	

Договор № _____
оказания платных медицинских услуг

г. Ленинск-Кузнецкий                                                                                «___» ____________ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары», адрес в пределах его места нахождения: Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, ул. Микрорайон 7, д. 9, ОГРН 1024201298527, ИНН 4212007870, лицензия на осуществление медицинской деятельности от 25.08.2020г. № Л041-01161-42/00571900, выдана Министерством здравоохранения Кузбасса, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице заведующей организационно-методическим отделом Красулиной Галины Петровны, действующей на основании приказа №53-П от 15.02.2021г., с одной стороны и

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,                                           
                             (наименование или Ф.И.О., дата рождения, документ удостоверяющий личность, адрес места жительства)  
именуем__ в дальнейшем «Заказчик» («Потребитель»),  
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023г. № 736 и Законом об охране здоровья граждан № 323-ФЗ, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем Договоре
Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:
платные медицинские услуги - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
Заказчик - физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее платные медицинские услуги в соответствии с настоящим Договором в пользу Потребителя;
Потребитель - физическое лицо, имеющее намерение получить платные медицинские услуги либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с настоящим Договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Исполнитель - медицинская организация, независимо от организационно-правовой формы, оказывающая платные медицинские услуги в соответствии с Договором.
1. Предмет Договора
1.1.Исполнитель обязуется оказать Заказчику (Потребителю) медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности согласно Прейскуранту цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке (далее - медицинские услуги), а Заказчик (Потребитель) обязуется уплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.
1.2.Виды и объемы медицинских услуг, указанные в приложением №1, являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
1.3.Медицинские услуги оказываются квалифицированными специалистами медицинской организации в отделении:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

1.4.В целях настоящего Договора Заказчик может быть Заказчиком или Потребителем. Сведения о Потребителе в случая, когда договор заключен Заказчиком - юридическим лицом (законным представителем физического лица) в пользу Потребителя - физического лица: _____________________ (Ф.И.О.), дата рождения "__"_________ ____ г., данные документа, удостоверяющего личность: ____________________________, адрес места жительства: _________________, иные адреса, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения: _____________________, телефон: _________________.
1.5.Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг. Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории Российской Федерации, утвержденными в установленном порядке.
1.6.В медицинской карте Заказчика (Потребителя) указывается вся необходимая информация и сведения, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
1.7.Сроки ожидания предоставления медицинских услуг, предусмотренных п. 1.1 настоящего Договора, при условии выполнения п.4.2 настоящего Договора – с «___» __________ 202__ по «___» ____________ 202__.
1.8.В случае изменения срока оказания медицинских услуг, Стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора.
1.9.При необходимости Заказчику (Потребителю)  могут быть оказаны дополнительные медицинские услуги, перечень и сроки оказания которых согласуются Исполнителем и Заказчиком (Потребителем) в дополнительном соглашении к настоящему Договору.
1.10.Подписав настоящий Договор, Заказчик (Потребитель) подтверждает, что он добровольно согласился на оказание медицинских услуг на платной основе.
1.11.Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия Заказчика (Потребителя) или законного его представителя по форме Приложения № 1 к настоящему Договору.
2. Права и обязанности Сторон
2.1.Исполнитель обязуется:
2.1.1.Обеспечить Заказчика (Потребителя) бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения:
а) о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), применяемых при предоставлении платных медицинских услуг, а также информацию о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
б) данных о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (его профессиональном образовании и квалификации);
в) другие сведения, относящиеся к предмету настоящего Договора.
2.1.2.Предоставить информацию, перечисленную в п. п. 12 - 17, 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 N 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006".
2.1.3.Оказывать Заказчику (Потребителю) услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего Договора, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
2.1.4.Представить Заказчику (Потребителю) список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.5.Не передавать и не показывать третьим лицам, находящуюся у Исполнителя документацию о Заказчике (Потребителе).
2.1.6.Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими организациями и специалистами.
2.1.7.Представлять Заказчику (Потребителю) материалы и заключения о ходе оказания услуг в печатном виде.
2.1.8.Давать при необходимости по письменному запросу Заказчика (Потребителя) разъяснения о ходе оказания услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.1.9.Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.1.10.При предоставлении платных медицинских услуг организовывать и оказывать медицинскую помощь:
а) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
б) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
в) на основе клинических рекомендаций;
г) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.11.Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
2.1.12.Предоставлять Заказчику (Потребителю) или его законному представителю по его требованию и в доступной для него форме информацию:
а) о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
б) об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие.
2.2.Заказчик (Потребитель) обязуется:
2.2.1.По запросу Исполнителя представить ему необходимые документы и материалы.
2.2.2.Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
2.2.3.Не осуществлять самостоятельного лечения, согласовывать с Исполнителем употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д.
2.2.4.Информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
2.2.5.Соблюдать правила поведения в медицинской организации, режим работы медицинской организации.
2.2.6.Соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности.
2.2.7.В случае окончательного отказа от медицинских услуг (части услуг) Исполнителя, уведомить последнего об этом в письменной форме или дать соответствующую расписку.
2.3.Исполнитель имеет право:
2.3.1.Получать от Заказчика (Потребителя) любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Заказчиком (Потребителем) информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.
2.3.2.Требовать от Заказчика (Потребителя) соблюдения правил оказания медицинских услуг.
2.3.3.Требовать оплаты услуг, оказанных Заказчику (Потребителю) по настоящему Договору.
2.4.Заказчик (Потребитель) имеет право:
2.4.1.Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора.
2.4.2.Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
2.5.До заключения настоящего Договора Исполнитель уведомляет Заказчика (Потребителя) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика (Потребителя).
2.6.Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
3. Порядок исполнения Договора
3.1.В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика (Потребителя).
Без оформления дополнительного соглашения к Договору либо нового Договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости Исполнитель не вправе их предоставлять, если иное не оговорено в основном Договоре.
3.2.При предоставлении платных медицинских услуг расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в экстренной форме, возмещаются Исполнителю в порядке и размерах, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках территориальных программ в соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3.3.В случае отказа Заказчика (Потребителя) после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается, при этом Заказчик (Потребитель) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
3.4.Порядок и условия выдачи Заказчику (Потребителю) или его законному представителю после исполнения Договора Исполнителем медицинских документов (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние здоровья Заказчика (Потребителя) после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы в количестве одного экземпляра в срок 30 (тридцать) дней с момента подачи заявления.
3.5.К отношениям, связанным с исполнением настоящего Договора, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
4. Стоимость услуг и порядок оплаты
4.1.Стоимость медицинских услуг определяется Прейскурантом цен и тарифов, установленных на момент заключения настоящего Договора, и согласовывается Сторонами в Приложении №2, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
4.2.Оплата по настоящему Договору производится Заказчиком (Потребителем) в размере 100% предоплаты от стоимости медицинских услуг путем перечисления суммы, указанной в Приложении №2, на лицевой счет Исполнителя или путем внесения в кассу Исполнителя не позднее дня оказания услуги.
Заказчику (Потребителю) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек, бланк строгой отчетности или иной документ, подтверждающий факт осуществления расчета, в случаях, если в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники у исполнителя отсутствует обязанность по применению контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов).
4.3.Датой оплаты стоимости услуг считается день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.
4.4.Дополнительные услуги оплачиваются на основании дополнительного соглашения к настоящему Договору в течение 1 (одного) рабочего дня с момента его подписания Сторонами.
5. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства
5.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ. 
5.2.При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам ожидания услуг Заказчик (Потребитель) вправе по своему выбору:
- назначить новый срок ожидания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- отказаться от исполнения настоящего Договора.
5.3.Нарушение установленных настоящим Договором сроков ожидания услуг должно сопровождаться выплатой Заказчику (Потребителю) неустойки в порядке и размере, которые определяются Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
5.4.Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо в меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Заказчиком (Потребителем) неполной информации о своем здоровье.
5.5.Вред, причиненный жизни или здоровью Заказчика (Потребителя) в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.6.Исполнитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании Заказчику (Потребителю) медицинской помощи.
5.7.Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.
5.8.Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее 60 (шестидесяти) календарных  дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств. 
6. Порядок разрешения споров
6.1.Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
6.2.При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7. Сроки по Договору
7.1.Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания уполномоченными представителями Сторон  и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.
7.2.Сроки оказания услуг по настоящему Договору - с "__"_______ ____ г. по "__"_______ ____ г.
7.3.Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
8. Заключительные положения
8.1.Настоящий Договор заключен посредством использования сети «Интернет» через официальный сайт Исполнителя на основании ознакомления Заказчика (Потребителя) с предложенным Исполнителем описанием медицинской услуги (дистанционный способ заключения Договора).
8.2.При заключении Договора дистанционным способом Заказчик (Потребитель) самостоятельно знакомится на официальном сайте Исполнителя в www.mine-med.ru со следующей информацией: 
- наименование (фирменное наименование) Исполнителя;
- основной государственный регистрационный номер Исполнителя;
- идентификационный номер налогоплательщика Исполнителя;
- информация об оказываемой услуге, предусмотренная статьей 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей";
- способы оплаты услуги;
- сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер лицензии, срок ее действия, информация об органе, выдавшем указанную лицензию);
- адрес, в том числе адрес электронной почты, по которому принимаются обращения (жалобы) и требования Заказчиков (Потребителей).
8.3.Подписанием настоящего Договора электронной подписью Заказчика (Потребителя), Заказчик (Потребитель) подтверждает факт ознакомления с данной информацией.
8.4.Договор с Заказчиков (Потребителей) считается заключенным со дня оформления Заказчиком (Потребителем) соответствующего согласия (акцепта), в том числе путем совершения действий по выполнению условий Договора, включая внесение полностью оплаты по Договору.
8.5.Со дня получения согласия (акцепта) и осуществления Заказчиком (Потребителем) полной оплаты по Договору, все условия Договора остаются неизменными и не должны корректироваться Исполнителем без согласия Заказчика (Потребителя).
8.6.При заключении Договора Исполнитель представляет Заказчику (Потребителю) подтверждение заключения такого Договора. Указанное подтверждение должно содержать номер Договора или иной способ идентификации Договора, который позволяет Заказчику (Потребителю) получить информацию о заключенном Договоре и его условиях.
8.7.По требованию Заказчика (Потребителя) в целях заключения и (или) исполнения Договора, заключенного дистанционным способом, может осуществляться в том числе с помощью ФГИС «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме» («Госуслуги»).
8.8.Согласие (акцепт) должно быть подписано электронной подписью Заказчика (Потребителя) (усиленной квалифицированной или простой усиленной неквалифицированной) и усиленной квалифицированной электронной подписью лица Исполнителя.
8.9.При заключении Договора дистанционным способом отказ Заказчика (Потребителя) от исполнения Договора может быть совершен способом, используемым при его заключении.
8.10.Заказчик (Потребитель) может направить Исполнителю в любой форме и любым, включая дистанционным, способом требования, в том числе при обнаружении недостатков оказанной платной медицинской услуги, а Исполнитель обязан принять эти требования, в том числе дистанционным способом.
8.11.Все дополнительные соглашения Сторон и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые электронной подписью Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью. 
8.12.Во всем, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
8.13.Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
8.13.1.Информированное добровольное согласие на оказание платных медицинских услуг (Приложение №1).
8.13.2. Виды и объемы медицинских услуг (Приложение №2).
 9. Юридические адреса, реквизиты и подписи Сторон
Исполнитель: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения ''Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары''
Россия, 652509, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, 7 Микрорайон, 9. Телефоны: т.ф. 2-40-50
ОГРН 1024201298527 (свидетельство серии 42 № 002122755 от 08.08.2002 г., выданное МРИ ФНС №2 по Кемеровской обл.)
ИНН 4212007870 КПП 421201001 МИНФИН КУЗБАССА (ГБУЗ ККЦОЗШ л/сч.20396047040)
ОТДЕЛЕНИЕ КЕМЕРОВО БАНКА РОССИИ//УФК по Кемеровской области - Кузбассу г.Кемерово                                                 Р/сч. 03224643320000003900 БИК 013207212 К/с 40102810745370000032 КБК00000000000000000130
В назначении платежа указывать: оплата за медицинскую услугу по счету (сч.-фактура.) №	от	г.

Заказчик (Потребитель):

ИСПОЛНИТЕЛЬ
_______________ / Г.П.Красулина
                        (расшифровка подписи)

М.П.	ЗАКАЗЧИК (ПОТРЕБИТЕЛЬ)
________________ / ________________
                           (расшифровка подписи)

М.П.	

	

Приложение № 1
к договору ______________
от «______» _____________________г.	

Информированное добровольное согласие на оказание платных медицинских услуг 
 
Я, Заказчик (Потребитель)_____________________________________________________________________________, в
рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ ККЦОЗШ, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1.Я, получив от сотрудников медицинской организации полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в медицинской организации в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить. 
2.Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3.Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результата и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
4.Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение.
5.Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей медицинской организации. 
6.Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны виды медицинских услуг, которые я хочу получить в медицинской организации и согласен(на) оплатить в соответствии с Приложением №1 к договору об оказании платных медицинских услуг
                                        ______________________
                                        ______________________

7.Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом цен и согласен(на) оплатить стоимость медицинских услуг в соответствии с п.6.
8.Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованны с врачом, даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению либо перечислением) медицинской организации, в соответствии с Приложением №2.
9.Я проинформирован(на) о том, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в данной медицинской организации.
10.Я уведомлен(на) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врачей медицинской организации том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
11.Я, отказываюсь от ожидания очередности плановой госпитализации и оказания мне медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования
__________________________________________________.
(подпись Заказчика (Потребителя), заполняется в случае отказа от очередности по ОМС)

12.Настоящее согласие мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю свое согласие на их применение.
13.Настоящее согласие подписывается Заказчиком (Потребителем) электронной подписью и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

                                                                                                                                          Заказчик (Потребитель):

_______________ / _____________________
                            (расшифровка подписи)

 

Приложение № 2 
к договору ______________
от «______» _____________________г.

Виды и объемы медицинских услуг

№ п/п	Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Единица измерения мед.услуг	Количество мед.услуг	Стоимость 1 единицы мед.услуг (руб., ком.)	Общая стоимость мед.услуг (руб., ком.)	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

ИТОГО:		

 Итого к оплате
______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                         (сумма прописью)
______________________________________________________________________________________________________

ИСПОЛНИТЕЛЬ
_______________ / Г.П.Красулина
                        (расшифровка подписи)

М.П.	ЗАКАЗЧИК (ПОТРЕБИТЕЛЬ)
________________ / ________________
                           (расшифровка подписи)

М.П.