ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Фото 15
Поиск по сайту
Версия для печати

Договор об оказании медицинских услуг с физическим лицом

 

Znak7.jpg 


Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области

«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»

 

ДОГОВОР №______________  

на оказание платных медицинских услуг

г. Ленинск-Кузнецкий                                                                                                             «__»  ________   20___  г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», именуемый в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании Лицензии № ЛО-42-01-003754  от 06.07.2015г., выданная Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области (г.Кемерово, пр.Ленина, 121Б, тел. (8(3842) 54-38-98), в лице заместителя главного врача  по госпитализации Первовой Наталии Геннадьевны, действующей на основании Приказа № 444-П от 21.07.2015г, с одной стороны, и________________________________________ __________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем "Клиент", в лице__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, за   пациента _______________________________________________________________________________________________  с другой стороны,  заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

1.       ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

 

1.1.   Учреждение берет на себя обязательство оказать медицинские услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий,  оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, а  Клиент обязуется  оплатить стоимость медицинских услуг оказанных пациенту в соответствии с  условиями  настоящего договора.

1.2.   Гарантируемые Учреждением виды и объемы медицинских услуг, в соответствии с Приложением №1, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.

1.3.   Медицинские услуги оказываются квалифицированными специалистами  Учреждения в отделении  ___________________________________________________________________________________________________________.

1.4.   Сроки предоставления медицинских услуг, при условии выполнения п.3.2. и п.3.3. настоящего Договора, определяются медицинскими показаниями и отражаются в документах первичного медицинского учета.

 

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать медицинские услуги в соответствии с профилем медицинской деятельности, методами диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

2.1.2. Сохранять конфиденциальность информации о здоровье пациента, в рамках установленных законодательством.

2.1.3. Обеспечить по требованию Клиента бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.1.4. Если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Клиента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы. 

2.1.5. Обеспечить повторное лечение пациента за счет средств Учреждения при некачественном предоставлении медицинских услуг.

2.2. Упреждение имеет право:

2.2.1. Отказать в предоставлении медицинских услуг пациенту, в случае неисполнения Клиентом обязательств по оплате в соответствии с условиями п.3.3. договора..

2.2.2. Отказать в предоставлении медицинских услуг (если это не сопряжено с опасностью для здоровья пациента), в случае нарушений пациентом медицинских предписаний врача и лечебно-охранительного режима.

2.2.3. В случае возникновения экстренной неотложной помощи (сопряженной опасностью для здоровья пациента), самостоятельно определить объем исследований   и оперативных вмешательств, в том числе не предусмотренные договором. (Применить исследования и оперативные вмешательства, предварительно известив Клиента.)

2.3. Клиент обязуется:

2.3.1. В полном  объеме  оплатить Учреждению стоимость медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего договора до момента оказания медицинской услуги, при наличии письменного информированного добровольного согласия  на оказание платных медицинских услуг.

2.3.2. Клиент (пациент) обязан информировать лечащего врача о своем самочувствии, прошлых заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях, госпитализациях,   проведенном лечении и других вопросах, касающихся своего здоровья, сообщать о неожиданных переменах в состоянии своего здоровья в период лечения.

2.3.3. Обеспечить строгое соблюдение пациентом медицинских предписаний лечащего врача, лечебно-оздоровительного режима.

2.4. Клиент имеет право на:

2.4.1. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья диагнозе и иных сведений полученных при обследовании и лечении пациента.

2.4.2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства.

2.4.3. Получение информации о правах и обязанностях пациента, состоянии здоровья, а также выбор лиц которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии здоровья.

2.4.4. Предъявление требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда порядке предусмотренным законодательством Российской Федерации и Правилами оказания платных медицинских услуг.

2.4.5. На отказ в одностороннем порядке от получения платной медицинской услуги или ее завершения, оплатив Учреждению  фактически понесенные расходы в случае, если этот отказ не связан с нарушением прав Клиента при оказании медицинской услуги. Отказ оформляется пациентом в письменной форме (собственноручно).

 

3.СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

3.1. Стоимость медицинских услуг определяется перечнем медицинских услуг в соответствии с п.1.2. договора и Прейскурантом цен и тарифов, установленных на момент заключения договора.

3.2. Общая сумма настоящего Договора определяется и согласовывается Сторонами в Приложении №1, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора. 

3.3. Оплата по настоящему Договору производится Клиентом в размере 100% предоплаты от стоимости медицинских услуг, согласованных Сторонами в Приложении №1, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.

3.4. В случае изменения объема медицинских услуг (увеличения либо уменьшения по согласованию сторон) Клиент (пациент) производит предоплату в размере 100% от стоимости дополнительных медицинских услуг до момента их оказания, путем внесения денежных средств в кассу либо перечислением на лицевой счет Учреждения.

 

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, предусмотренных настоящим договором, Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

4.2.  Учреждение несет ответственность перед клиентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни пациенту.

4.3. Претензии и споры, возникшие между Сторонами, разрешаются путем переговоров, в случае не достижения согласия сторонами,  споры рассматриваются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.4. Учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги пациенту, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

 

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА   

      5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами       своих обязательств, предусмотренных статьей 1 и статьей 3 настоящего Договора.

6.   ИЗМЕНЕНИЕ  УСЛОВИЙ И  ДОСРОЧНОЕ  РАСТОРЖЕНИЕ  ДОГОВОРА

6.1. Условия настоящего договора имеют обязательную одинаковую силу для сторон и могут быть изменены по взаимному согласию с обязательным составлением письменного соглашения.

6.2. Досрочное расторжение договора может иметь место по соглашению сторон либо по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.

7.   ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН.

Учреждение: Государственное автономное учреждение Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»

      Россия, 652509, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, 7 Микрорайон, 9. Телефоны: 2-39-37, 2-35-05. т.ф. 3-40-50

ОГРН 1024201298527  (свидетельство серии 42 № 002122755 от 08.08.2002г. выданное МРИ ФНС №2 по Кемеровской обл.) 

ИНН 4212007870  КПП 421201001

УФК по Кемеровской области (ГАУЗ КО ОКЦОЗШ л/с.30396Э26280)

Отделение Кемерово г. Кемерово  Р/сч.40601810300001000001

БИК 043207001 

В назначении платежа указывать: 00000000000000000130 (ср-ва юр.лиц) оплата за медицинскую услугу  по счету ((сч.-фактура.) № _______ от _______г.

 

          Клиент:  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        

 УЧРЕЖДЕНИЕ                                                                                                 КЛИЕНТ  

______________ /Н.Г.Первова                                                                   _______________ /_____________________

         М. П.    (расшифровка подписи)                                                         М. П.                   (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                       Приложение № 1

                                                                   К договору №_____________________________________

                                                                    От «  _____»_____________________________20_____г

 

 

Виды и объемы медицинских услуг

 

№ пп

Код медицинской

услуги

Наименование медицинской услуги

Единица измерения мед.услуги

Количество мед.услуг

Стоимость

1 единицы мед.услуги (руб., коп.)

Общая стоимость мед.услуг (руб., коп.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО

 

 

 

 

Итого к оплате

__________________________________________________________________________________ (сумма  прописью)

____________________________________________________________________________________

 

 

 

УЧРЕЖДЕНИЕ                                                                                          КЛИЕНТ

_____________Н.Г.Первова                                             __________________ _______________

М.П.                                                                                          М.П.                         (расшифровка Ф.И.О.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение №2

к договору №____________________________

от «__» _____________ года

 

СОГЛАШЕНИЕ

об условиях оказываемых платных медицинских услуг

 

Я, Клиент (пациент) __________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, именуемое в дальнейшем «Учреждение», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1.Я, получив от сотрудников Учреждения полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в Учреждении в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3.Мне разъяснено и я осознал (а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результата и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Учреждение не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей Учреждения.

6.Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны виды медицинских услуг, которые я хочу получить в Учреждении и согласен(на) оплатить в соответствии с Приложением №1 к договору об оказании платных медицинских услуг ___________________________________________________________________

7. Я ознакомлен (на) с действующим прейскурантом цен и согласен (на) оплатить стоимость медицинских услуг в соответствии с п.6.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованны с врачом, даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению либо перечислением) Учреждения, в соответствии с Приложением №1.

9. Я проинформирован (на) о том, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных Учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в данном Учреждении.

10. Я уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врачей Учреждения, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья. 

11. Я отказываюсь от ожидания очередности плановой госпитализации и оказания мне медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования ___________________________________________________________.

                                            (подпись клиента, заполняется в случае отказа от очередности по ОМС)

12. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю свое согласие на их применение.

13.Настоящее соглашение подписывается клиентом (пациентом) после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

Клиент (пациент):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                  КЛИЕНТ

                                                                                                        __________________/ _______________

                                                                                                        М.П.                         (расшифровка подписи)